Archiwa tagu: ebm

DSI – sekwencja opóźnionej intubacji

Zapewnienie właściwej tlenoterapii jest niezwykle ważne, stąd ciągle opracowywane są różne koncepcje w podejściu do zagadnienia. Ratownicy medyczni w hrabstwie Williamson od początku roku stosują nowy protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – sekwencja opóźnionej intubacji.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem artykułu: New medical technique used in Williamson County is saving lives (autorzy: Sarah Navoy i Brian Bell).

Protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – czyli sekwencja opóźnionej intubacji, choć znana przynajmniej od 2011 roku to nadal nie jest powszechnie stosowana w przeciwieństwie do protokołu RSI.

Ratownicy z Williamson w postępowaniu z pacjentem w krytycznym stanie, któremu trzeba zapewnić odpowiednią wentylację – działają spokojnie zamiast szaleńczo chwytać za laryngoskop.

Pacjenci z problemami wentylacji, w szczególności starsi, nie tolerują niskiego poziomu tlenu, szczególnie, jeśli trwa to dłuższy czas. To samo dotyczy pacjentów urazowych oraz coraz częściej ludzi młodych. Zazwyczaj intubacja przebiega nagle, ale poziom tlenu nie zawsze jest wystarczający.

Stąd pomysł na DSI. Ratownicy najpierw sedują pacjenta, ale tak aby nie zahamować napędu oddechowego. Następnie pacjent otrzymuje tlen. Ideą jest maksymalne natlenienie pacjenta, aby stworzyć rezerwę tlenową w płucach.

DSI trwa średnio 7-8 minut w porównianiu do RSI, gdzie preoksygenacja zajmuje około 3 minut. Założeniem DSI jest „kupowanie” dodatkowego bezpieczeństwa biorąc pod uwagę długi czas tlenoterapii przed intubacją. Następnie pacjent jest poddawany silnej analgosedacji, aby ratownicy mogli przeprowadzić intubację (najlepiej za pomocą wideolarygoskopu, aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia).

County Medical Director Jeff Jarvis twierdzi, że wideolaryngoskopia w protokole DSI jest unikalnym postępowaniem dla hrabstwa Williamson i przynajmniej 30 pacjentów przeżyło dzięki tej technice (od początku 2016 r.).

EBM

DSI było również obiektem badań naukowych (choć niewiele można znaleźć na ten temat). Taylor i Hohl (2016) postawili sobie pytanie, jak przeprowadzić skuteczną i długą preoksygenację u pacjentów niewspółpracujących. Odpowiedzi szukają w zastosowaniu Ketaminy do sedacji przed rozpoczęciem DSI. Z kolei Weingart (2011) na łamach Journal Emergency Medicine zauważył, że u wielu pacjentów przed rozpoczęciem intubacji saturacja krwi nie jest zadowalająca, co grozi ryzykiem nagłej desaturacji podczas bezdechu i laryngoskopii. U tych pacjentów w szczególności zasadne byłoby zastosowanie innych metod osiągania zadowalającej saturacji i zapobieganie klinicznie istotnemu spadkowi SpO2. Według autora nowe podejście do preoksygenacji (DSI) mogłoby wyeliminować ryzyko nieodpowiedniego zabezpieczenia wentylacji u wielu pacjentów.

 

Ciąża – szansa na skuteczną resuscytację?

Nie ma wielu badań naukowych na temat resuscytacji kobiety w ciąży, ale przeglądając te dostępne można odnaleźć kilka ciekawych wyników i wniosków.

Resuscytacja, stosowana od ponad pół wieku, ciągle wymaga aktualizacji wiedzy, szczególnie, że musi nadążyć za trendami w społeczeństwie.

Obecnie, kobiety odsuwając macierzyństwo na trzecią i czwartą dekadę życia zwiększyły niestety ryzyko wystąpienia powikłań podczas ciąży i porodu. Tym samym zwiększa się szansa na konieczność prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych.

Statystyka

Zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych wymaga znikomy odsetek kobiet w ciąży. Według badań z roku 1988 to jedna kobieta na 20.000 (Rees GA, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1988;43:347–9.). Z drugiej strony wydaje się, że obecnie dużo szybciej wykrywa się wszelkie zaburzenia życiowo ważnych układów, więc rzadziej dopuszcza się do wystąpienia NZK u kobiety. Aktualne badania z tego roku faktycznie podają, że RKO potrzebuje 1:30000 kobiet w ciąży (Bakhbakhi i wsp., Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women, Resuscitation, Vol. 91, Jun 2015), choć oparte są na danych z 2010 roku – opublikowanych w wytycznych ERC (J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, i wsp. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution).

Badanie Lavecchia

Jednak najciekawszym artykułem na ten temat jest podsumowanie 5-letniego badania przeprowadzonego przez Lavecchia i wsp. opublikowanego na łamach „Resuscitation”.

Przeanalizowano przypadki prowadzenia RKO na SOR (ED) u kobiet. Część z nich była w ciąży. Badanie prowadzono w latach 2006-2010 i uczestniczyły w nich dane z zabiegów resuscytacyjnych 8162 kobiet. 157 z nich była w ciąży. Dysproporcja pomiędzy grupami jest co prawda jest znacząca, ale wyniki były ciekawe.

Wyniki badań

Lepsze wyniki przeżycia resuscytacji w warunkach SOR odnotowano w grupie kobiet będących w ciąży (36,9%) w porównaniu do kobiet nie-ciężarnych (25,9%). Dodatkowo pod uwagę wzięto czynnik występowania, bądź nie urazu u badanych grup. Również pod tym względem kobiety w ciąży wypadły dużo lepiej. Ciężarne z urazem charakteryzowały się lepszym przeżyciem niż kobiety z obrażeniami, które w ciąży nie były.

Autorzy badań zastanawiając się nad przyczynami takiego stanu rzeczy pod uwagę biorą czynniki psychiczne (odpowiedzialność organizmu za drugi organizm), większe rezerwy sercowo-naczyniowe, oddechowe itp., czyli ogólnie fizjologiczne zmiany w ciąży.

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!