Zapraszam serdecznie do lektury artykułu na portalu Medycyna Praktyczna dla ratownictwa, którego mam przyjemność być współautorem.
Link do artykułu: Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego
Nie ma jednej definicji anafilaksji. Wg ERC zresztą ta definicja nie ma znaczenia. Naszym zadaniem jest leczyć zespół objawów, które wskazują na stan zagrożenia życia.
The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Comittee proponuje następującą definicję:
Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości. Charakteryzuje ją gwałtowny rozwój zagrażających życiu problemów związanych z drożnością dróg oddechowych i/lub oddychaniem i/lub krążeniem, połączonych zwykle ze zmianami skórnymi w obrębie błon śluzowych.
Innymi słowy:
Anafilaksja jest to ciężka,potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.
Przyczyn anafilaksji może być bardzo wiele. Najczęstszymi przyczynami są pokarmy, leki, użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) oraz lateks. Są jednak przypadki anafilaksji o nieznanej etiologii.
Teoretycznie każdy pokarm i każdy lek może być przyczyną reakcji anafilaktycznej. W praktyce pokarmy i leki zależne są zazwyczaj od wieku. Dzieci reagują częściej na pokarmy (owoce morza, orzeszki ziemne), a dorośli na leki (zwiotczające, antybiotyki, NLPZ).
W dużym skrócie uwolnienie mediatorów zapalnych (np. histamina) powoduje rozkurcz naczyń, obrzęk i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych.
O anafilaksji należy myśleć, jeśli objawy wystąpiły w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem i rozwijają się bardzo dynamicznie eksponując rozwijającą się niewydolność krążeniowo-oddechową. Zazwyczaj pojawiają się objawy towarzyszące, tj. alergiczne zmiany skórne i zmiany błon śluzowych.
Europejska Rada Resuscytacji opisuje trzy grupy objawów w zależności od układu:
Astma (więcej o astmie >>) zagrażająca życiu może pojawić się jako reakcja alergiczna na pokarm – bez cech anafilaksji!
Niewydolność krążeniowa to nic innego jak rozwijający się wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego są spowodowane dysfunkcją mięśnia sercowego (w następstwie reakcji nadwrażliwości w patogenezie niewydolności serca dużą rolę odgrywa skurcz naczyń w krążeniu płucnym), rozkurczem naczyń krwionośnych, nadmierną przepuszczalnością naczyń kapilarnych, czego następstwem jest wykrwawianie się chorego do własnego łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozakomórkowej. Stąd objawy typowe dla wstrząsu hipowolemicznego.
Występują w w 80% i często są pierwszymi objawami rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej! Mogą wystąpić w każdym miejscu na ciele pacjenta i ich nasilenie może być różne.
Stwierdzenie zaburzenia podczas któregokolwiek z etapów oceny powinno zostać leczone przed przejściem do kolejnego punktu oceny.
W razie możliwości w niedrożnych drogach oddechowych trzeba zastosować sprzęt do udrażniania dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych może być bardzo poważnym problemem, gdyż ZRM „P” w postępowaniu w anafilaksji nie ma możliwości wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji, gdy pacjent dusi się na oczach zespołu. Postępowaniem doraźnym może być wykonanie zabiegu konikopunkcji, która w znajduje się w kompetencjach ratownika zespołu podstawowego. Z drugiej strony sama anafilaksja może przysporzyć bardzo trudną intubację w zespole specjalistycznym. Szpara głośni może być wąska z powodu obrzęku. Jeśli intubacja się nie powiedzie, obrzęk może uniemożliwić przepływ powietrza podczas wentylacji workiem samorozprężalnym.
Dawkowanie: dorośli i dzieci > 12 lat 0,5 mg im.; dzieci 6-12 lat 0,3 mg im.; <6 lat 0,15 mg im. Kolejne dawki mogą być powtórzone w 5-minutowych odstępach czasowych.
Pacjenci niewydolni oddechowo i hemodynamicznie powinni zostać przetransportowani do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.
Astma to przewlekła choroba układu oddechowego, na którą cierpi bardzo wielu pacjentów. Słyszymy o niej wielokrotnie podczas wyjazdów zbierając wywiad. Często oczywiście to co słyszymy jest nieprawdą (starsi pacjenci mają tendencję do nazywania wielu chorób układu oddechowego astmą, np. POChP), ale żeby zachować czujność należy znać kilka podstawowych faktów. Zatem kilka słów o astmie i postępowaniu ZRM na miejscu zdarzenia.
To schorzenie, które spowodowane jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Powoduje to nadwrażliwość oskrzeli i ich skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli oraz zwiększone wydzielanie gęstej wydzieliny. Taki stan jest przyczyną:
Pacjent ma problem z wydechem powietrza, które znajduje się w jego płucach. Medyczne czynności ratunkowe mają na celu niedopuszczenie do śmierci pacjenta z powodu całkowitego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.
Astma może mieć podłoże zarówno uczuleniowe (kontakt z alergenem wywołuje objawy), jak i nieuczuleniowe (np. poinfekcyjne, aspirynowe, wysiłkowe). Choroba ta może występować przewlekle lub tylko poprzez czynnik wywołujący. Stąd też wynika różne nasilenie objawów astmy.
Do zaostrzenia astmy zachodzi w momencie kontaktu z alergenem lub z powodu nieodpowiedniego leczenia (z różnych powodów) astmy przewlekłej. Głównymi symptomami zaostrzenia są:
Kluczowym badaniem w chorobach układu oddechowego jest osłuchiwanie klatki piersiowej pacjenta.
Saturacja krwi tętniczej początkowo może być nieadekwatna do stanu rzeczywistego. Najlepszym wyjściem byłoby zrobienie gazometrii i oznaczenie prężności gazów. W warunkach ZRM musimy jednak opierać się na objawach przedmiotowych. SpO2 u chorych, którzy przyjmują duże ilości tlenu nie odzwierciedla stopnia hipowentylacji. Warto byłoby skorzystać chociażby z pomiaru EtCO2, jednakże to kolejne badanie dostępne dopiero po ewentualnej intubacji pacjenta.
Początkowy spadek SpO2 związany z leczeniem spowodowany jest ze zwiększeniem przecieku płucnego. Wiąże się to z rozszerzeniem oskrzeli i naczyń przez zastosowane leki (przede wszystkim beta-2-mimetyki).
Przede wszystkim całkowita obturacja światła oskrzeli, która doprowadza do zagrożenia zatrzymaniem oddechu. Objawia się:
Powyższe objawy mogą być przyczyną wielu chorób układu oddechowego. Należy zatem sprawnie wykluczyć obecność innych jednostek chorobowych, takich jak:
Warto astmę zróżnicować z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem:
Osoby chorujące przewlekle na astmę przyjmują szereg leków. Warto zwrócić uwagę na:
Badając pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanego zaostrzeniem astmy, po udrożnieniu dróg oddechowych (A – zazwyczaj drożne), przechodzimy do oceny oddechu (B – i na tym się skupiamy, bo tutaj pojawia się problem). Oczywiście pierwszym postępowaniem jest zastosowanie pozycji półsiedzącej.
Lekami pierwszego rzutu zarówno w ZRM „P” jak i „S” są:
Po zastosowaniu wstępnej farmakoterapii i ponownej ocenie pacjenta pod kątem wydolności oddechowej można zastosować dalsze postępowanie:
Należy monitorować pacjenta i jak najszybciej rozpocząć transport do SOR.
Specjalistyczny ZRM ma do swojej dyspozycji oprócz leków pierwszego rzutu (w tym zamiast hydrokortyzonu również prednizon 40-50 mg p.o.) również takie leki jak:
U pacjenta w skrajnym stanie ZRM „S” może zastosować leki sedujące, zwiotczające i wykonać intubację dotchawiczą prowadząc wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.
W przypadku wystąpienia NZK – należy postępować zgodnie z wytycznymi zwracając uwagę na możliwe problemy. Więcej: NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS.