Archiwa tagu: drgawki

Midazolam w ZRM „P”

Midazolam znany pod nazwą handlową Midanium, Fulsed czy Dormicum jest benzodiazepiną, którą ratownik medyczny może stosować samodzielnie według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. W chwili obecnej pielęgniarze systemu mogą stosować midazolam „po konsultacji z lekarzem”, ale prace nad ujednoliceniem uprawnień wszystkich członków zespołów podstawowych trwają.

W czasie licznych dyskusji, szczególnie e-ratowniczych wielokrotnie spotyka się wśród ratowników medycznych opinie, które:

1. wyrażają zdziwienie faktem, że w Polsce w zespołach podstawowych ratownicy mają do dyspozycji midazolam (obecnie jest to lek, który mogą samodzielnie podawać),

2. wyrażają zaniepokojenie, że ratownicy medyczni chcą podawać tę benzodiazepinę (lek z własnego wykazu do odpowiedniej sytuacji klinicznej…),

3. gratulują ratownikom odwagi do podawania midanium (a przecież farmakologię zaliczył każdy z nas?).

Z tego powodu – krótko o midazolamie w Zespołach Ratownictwa Medycznego.

Midazolam

Benzodiazepina o krótkim czasie działania. Działa silnie uspokajająco, przeciwlękowo i nasennie. Rozluźnia mięśnie, ale nie zwiotcza. Wykazuje słabe działanie przeciwdrgawkowe. Powoduje niepamięć następczą (chory nie pamięta wydarzeń po podaniu leku).

Działanie midazolamu jest w dużym stopniu podobne do diazepamu, z tymi różnicami:

  • midazolam wykazuje dwukrotnie silniejsze działanie
  • działa krócej
  • szybka i kompletna resorbcja po iniekcji domięśniowej

Początek działania po podaniu i.v. w celu indukcji znieczulenia ogólnego zniesienie odruchu rzęskowego następuje w ciągu ok. 1,5 min, jeśli zastosowano premedykację opioidową; u chorych bez premedykacji w ciągu 2–2,5 min. Działanie leku podanego i.m. ujawnia się po ok. 15 min, działanie maks. występuje 30–60 min. po podaniu. Po podaniu i.v. lek działa szybko i stosunkowo krótko, podany i.m. wchłania się szybko.(MP).

Rozluźnienie mięśni przez benzodiazepiny

Wpływ benzodiazepin na płytkę motoryczną jest raczej słaby, stąd prawdopodobnie nie wzmagają działania leków zwiotczających (niedepolaryzujących). Niektóre benzodiazepiny mogą działać zwiotczająco, ale na spastycznie skurczony mięsień z powodu przenoszenia pobudzeń na poziomie rdzenia kręgowego.

Wskazania

    • leczenie niepokoju, leku
    • pobudzenie psychoruchowe
    • sedacja
    • premedykacja przed znieczuleniem ogólnym
    • drgawki (jako benzodiazepina) – osobno, bo różnie na świecie piszą. Drgawki według prof. W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej.

Przeciwwskazania

Warto rozważyć korzyści, gdyż midazolam działa łagodniej biorąc pod uwagę przeciwwskazania niż diazepam (który w ratownictwie jest ochoczo podawany).

  • Ostra niewydolność krążenia
  • Niewydolność oddechowa (która jest działaniem niepożądanym zarazem)

Działania niepożądane i interakcje są rzadsze w porównianiu z diazepamem. Ciśnienie tętnicze może ulec obniżeniu (maksymalnie o 15%).

Dawkowanie

Dożylnie i doszpikowo u dorosłych 0,03-0,3 mg/kg mc. Domięśniowo 0,1-0,3 mg/kg mc.

Preferowaną drogą jest iniekcja dożylna, gdyż jest lepiej sterowalna, a samo wstrzyknięcie nie powoduje bólu. Przykładowo ampułki Dormicum zawierają gotowy roztwór, ale producent zezwala na rozcieńczenie roztworu w 5% glukozie lub 0,9% NaCl w stosunku 1:1.

Niewydolność oddechowa

Może wystąpić, jednak rzadziej niż depresją oddechową spowodowana jest relaksacją mięśni i zapadaniem się języka. Należy pamiętać o udrożnieniu dróg oddechowych (wcześniej niż SpO2 wskaże niewydolność oddechową). Ważne, aby lek podawać w odpowiedniej dawce, w odpowiedniej sytuacji i z odpowiednią szybkością (powoli iv.).

Stan padaczkowy – postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

Sprawa z pozoru błaha – „rolka” i do szpitala. Wydaje mi się jednak, że warto przypomnieć sobie kilka kwestii związanych z padaczką i drgawkami w kontekście postępowania podstawowego ZRM.

Napad, a stan padaczkowy

Napad jest krótkotrwałym stanem napadowym, który wynika z nadmiernych i gwałtownych wyładowań elektrycznych w mózgu. Natomiast stan padaczkowy to nawracające napady, pomiędzy którymi nie dochodzi do powrotu całkowitej homeostazy w mózgu, który klinicznie manifestuje się nieprzerwanym napadem padaczkowym trwającym co najmniej 30 minut lub powtarzającymi się napadami, pomiędzy którymi nie obserwujemy odzyskania przytomności przez pacjenta.

Ostatnie badania kliniczne pokazują, że w zasadzie o stanie padaczkowym można mówić, jeśli czynność napadowa trwa > 5 minut.

Podział stanów padaczkowych

Klasyfikacja wg Celesia oraz Treimana i Delgado-Escueta.

  1. Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy.
  2. Niedrgawkowy stan padaczkowy: stan padaczkowy napadów częściowych złożonych (z zaburzeniami świadomości), z możliwymi zaburzeniami zachowania i z możliwymi automatyzmami; stan padaczkowy napadów nieświadomości – przedłużony uogólniony napad nieświadomości.
  3. Stan padaczkowy napadów prostych lub ogniskowy stan padaczkowy.

Stan napadów prostych częściowych (objawy ruchowo-czuciowe zaburzeń zachowania, ale bez zaburzeń świadomości) może być błędnie rozpoznany jako zaburzeni zachowania, zatrucie, zaburzenia psychiczne w tym otępienie – częste u osób starszych!

Przyczyny stanu padaczkowego

  • epilepsja
  • urazy głowy (guzy, krwiaki – szczególnie podtwardówkowe)
  • choroby naczyniowe mózgu (np. świeży udar)
  • zaburzenia metaboliczne
  • zatrucie substancjami toksycznymi (np. alkohol, narkotyki)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  1. Zapewnienie bezpieczeństwa choremu: umieszczenie chorego z dala od przedmiotów niebezpiecznych, zabezpieczenie głowy przed urazem przez podłożenie miękkiego przedmiotu pod głowę, w razie pojawienia się wydzieliny z ust ułożenie w pozycji bocznej (może być problem z odessaniem z powodu niekomfortowego stanu pacjenta)
  2. Ocena ABC + GCS
  3. Zebranie wywiadu od świadków zdarzenia
  4. Założenie wkłucia obwodowego + pomiar glikemii (najpierw leczymy hipoglikemię!)
  5. Podanie leków (jeśli napad nie ustępuje lub chory po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności).
  6. Transport pacjenta do SOR

Czego nie wolno robić?

Dosyć prozaiczne treści, ale niestety kilka razy spotkałem się z jednym z punktów w postępowaniu RM, więc wspomnę na wszelki wypadek:

  • nie wkładać do ust żadnych przedmiotów
  • nie podawać płynów doustnie
  • nie cucić i nie polewać wodą
  • nie podtrzymywać w obrębie kończyn i nie wstrzymywać ruchów pacjenta
  • nie wybudzać po zakończonym napadzie

Farmakoterapia

Zespół podstawowy do przerwania drgawek ma do dyspozycji w zasadzie dwie benzodiazepiny.

  1. Diazepam (Relanium) – występuje w postaci roztworu 10mg/2ml – w przypadku podaży dożylnej z reguły podaje się bez rozcieńczenia. Ważne, żeby nie wykonywać iniekcji za szybko.
  2. Klonazepam – roztwór 1mg/1ml. Przed podaniem lek należy rozcieńczyć w co najmniej 1ml wody do wstrzykiwań (przy podaniu i.v.).

W przypadku problemu z uzyskaniem dostępu dożylnego – obydwa leki można podać domięśniowo.

Sekwencja podania benzodiazepin: diazepam 10-50 mg, jeśli nie planujemy dołożyć klonazepamu. W przypadku możliwości podania i braku przeciwwskazań z klonazepamem: 10-30 mg diazepamu + 1-2 mg klonazepamu. Po każdej dawce leków – warto zmierzyć poziom glikemii.

Dawkowanie u dzieci:

  • diazepam – 0,1 mg/kg m.c.
  • klonazepam – 0,025 mg/kg m.c.

Co jeszcze?

Obecnie midazolam (Midanium, Dormicum) znajduje się na liście leków, które w ZRM „P” samodzielnie może podać ratownik medyczny, natomiast pielęgniarka/pielęgniarz na tę chwilę jeszcze po konsultacji z lekarzem.

Jednak drgawki według W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej.

Zważywszy na krótki czas działania midazolamu warto jednak wybierać benzodiazepiny o dłuższym czasie działania,  tj. diazepam i klonazepam.

Po przerwanym napadzie drgawek w celu stabilizacji błon komórkowych i zabezpieczeniu przed kolejnym napadem można przygotować wlew kroplowy z MgSO4. Nie jest to lek pierwszego rzutu, ale warto pamiętać, że niedobór magnezu obniża próg drgawkowy. Dawkowanie u dorosłych to 2 g na 500 ml roztworu, u dzieci 20-40 mg/kg m.c. Należy jednak być uważnym, gdyż przedawkowanie magnezu może być powikłane zaburzeniami rytmu serca.

Warto zapamiętać!

  • Napady ogólnione trwają 2-3 minuty.
  • Stan padaczkowy należy podejrzewać, gdy napada się przedłuża albo pacjent po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności.
  • Stan padaczkowy najczęstszy jest u dzieci poniżej 2 r.ż.
  • Śmiertelność stanu padaczkowego może sięgać nawet 33%.
  • Stan padaczkowy u osób z epilepsją najczęściej wynika ze zbyt niskiego stężenia leków, nieprzestrzegania zaleceń lekarza, lekooporność.
  • Clonazepam powinno podawać się pacjentom, u których raczej nie podejrzewamy alkoholowego podłoża drgawek.
  • 1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu.