Archiwa tagu: cvc

Centralny dostęp żylny – które miejsce wybrać?

Pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej terapii są poddani standardowemu zabiegowi kaniulacji żyły centralnej. Dojście centralne nierozerwalnie wiąże się z możliwymi komplikacjami jakimi są zakażenia, zakrzepy i mechaniczne powikłania.

Artykuł jest swodobnym tłumaczeniem tekstu: „Central Venous Catheterisation: Which site is best?” na ESICM News.

Badanie

W dużym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu Parienti JJ i wsp. sprawdzono trzy miejsca do kaniulacji żył centralnych pod względem największego ryzyka powikłań.

Wyodrębniono trzy anatomiczne przestrzenie:

* żyła podobojczykowa
* żyła szyjna wewnętrzna
* żyła udowa

Dostęp uzyskiwano metodą Seldindgera zachowując maksymalne zasady aseptyki.

Wyniki

Porównując trzy możliwe dostępy linia centralna w żyle podobojczykowej była obarczona najmniejszym ryzykiem infekcji i zakrzepów w porównaniu z dostępami z żyły szyjnej wewnętrznej i żyły udowej. Jednakże w przypadku żyły podobojczykowej znacznie wzrastało ryzyko mechanicznych powikłań (przede wszystkim odmy opłucnowej).

Dyskusja

Analizując powyższe wyniki należy jednak wspomnieć, że różnice w występowaniu powikłań były w tych trzech grupach niewielkie. Należy pamiętać, że poszczególne powikłania zależą od wielu czynników, które prezentują poszczególni pacjenci (np. infekcje u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, odma u pacjentów z ARDS). Decyzja o wyborze miejsca kaniulacji, powinna więc być uzależniona od specyficznych czynników ryzyka u danego pacjenta.

W przyszłości warto przeprowadzić badania w na tym polu uwzględniając wpływ wsparcia ultrasonografią na mechaniczne uszkodzenia oraz postępowanie antyseptyczne na powikłania infekcyjne.

Zbiór zaleceń postępowania z cewnikami naczyniowymi

Z powodu braku jednolitych wytycznych dotyczących profilaktyki zakażeń cewników naczyniowych musimy szukać zbiorów rekomendacji opracowywanych przez sam personel zrzeszony w różne towarzystwa. Przedstawiam najciekawsze aspekty zapobiegania zakażeń wg PTPAiIO.

To jedynie wybiórcze i najciekawsze w mojej opinii apekty, więc aby w pełni wykorzystywać je w pracy zachęcam do dotarcia do pełnej wersji zaleceń u źródła: Zasady dobrej praktyki: Strategia pielęgnowania pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania, Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece, 2015;1(2):55-68.

Epidemiologia

Niezależnie od rodzaju wkłucia każdy dostęp wiąże się z przerwaniem ciągłości skóry. W OIT zakażenia krwi stanowią nawet do 40% wszystkich zakażeń. W tym ponad połowa zakażeń związana być może z nieprawidłowym postępowaniem personelu na różnych etapach (np. umieszczanie kaniuli w świetle naczynia i jej wykorzystywanie do podawania leków).

Z zakażeniem odcewnikowym nierozerwalnie wiążą się definicje m.in. CA-BSI (ang. catheter-associated bloodstream infectiom), czyli zakażenie związane ogólnie z cewnikiem naczyniowym i CLA-BSI (central line) dotyczące jedynie wkłucia centralnego.

ANTT

ANTT (ang. Aseptic Non-Touch Technique) to aseptyczna technika dotykowa, która dotyczy zarówno cewników centralnych jak i linii żylnych.

To standard postępowania podczas czynności wymagających odpowiedniego zachowania aseptycznego, takich jak:

  • zakładanie wkłuć do naczynia
  • podaż leków
  • zmiana opatrunków
Najważniejsze zagadnienia związane z ANTT
  1. Czas przeżycia patogenów na rękach personelu po kontakcie z pacjentem wynosi nawet do 1 godziny.
  2. Należy zwracać uwagę na takie punkty krytyczne (miejsca, które pozostają w kontakcie z przepływającym jałowym płynem lub lekiem i mogą być dotykane jedynie jałowym sprzętem) jak: ujście wkłucia po odkręcenia korka zabezpieczającego, odłączenie zestawu do przetoczeń, czy końcówka strzykawki.
  3. Technika powinna być wykorzystywana przy każdej manipulacji przy cewniku.
  4. Kluczowe aspekty tej techniki to odpowiednia dezynfekcja rąk, stosowanie rękawiczek, dezynfekcja ujścia linii po odkręceniu korka.

Zmiana opatrunku

Powinna być uzależniona przede wszystkim od rodzaju opatrunku. Częstotliwość zmiany w zależności od rodzaju wynosi dla opatrunku z wkładem chłonnym 48 godzin, a przezroczystego 7 dni. W przy  świeżo założonym wkłuciu – 24 godziny. Jednocześnie, niezależnie od powyższego opatrunek należy zmienić zawsze, gdy nieodpowiednio przylega do skóry, jest wilgotny lub zabrudzony.

Ważne również jest to, że im więcej manipulacji podczas zmiany opatrunku tym bardziej wskazane jest użycie jałowych rękawiczek.

Linia żylna i jej elementy

Właściwie należy postępować z linią żylną i jej elementami, m.in. przedłużkami i kranikami.

Ważne jest, aby poszczególne elementy wymieniać w odpowiednich przedziałach czasowych:

  • systemy bezigłowe i ich elementy (np. Mini-Spike, i aparat do przetoczeń)  – co 72 godziny
  • zestawy do przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych – po każdej jednostce krwi
  • zestawy do infuzji żywienia parenteralnego – co 24 godziny
  • aparaty używane w pompach przepływowych – co 24-48 godziny
  • dreny i strzykawki do podawania emulsji tłuszczowych i np. propofolu – co 6 do 12 godzin
  • rampy wielokranikowe z przedłużeniem – co 72 godziny
  • przetworniki ciśnienia – co 96 godzin (cały system)

Wg Zalecenia nr 8 przedstawianych rekomendacji w celu zapewnienia drożności cewnika wskazane jest przepłukiwanie roztworem 0,9% NaCl.

Zachęcam do zapoznania się z całością zaleceń opracowanych przez PTPAiIO. Wiele ciekawych informacji można znaleźć na stronie portalu Bezpieczna Linia Naczyniowa.