Archiwa tagu: cpr

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

Czy urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej mogą skutecznie zastąpić personel? Czy zawsze możliwe jest przeprowadzenie pełnego algorytmu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? Na temat ciekawy artykuł pojawił się już na blogu Lucas Felcher, w którym autor podejmuje się odpowiedzi na te pytania. Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia wykorzystania urządzeń do mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej hasłowo z przedstawieniem dowodów naukowych i stanowiska Europejskiej Rady Resuscytacji.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

  • Wprowadzenie do klinicznego użycia. Szwecja 2003
  • Odpowiednia perfuzja przez mózg i serce
  • Nie tylko zewnątrzszpitalne NZK

Dostępne urządzenia

  • Autopulse
  • Lucas
  • Michigan Instruments

Autopulse

Budowa
  • platforma, na której układamy poszkodowanego
  • zasilany elektrycznie pas uciskający klatkę piersiową
  • pas obejmuje całą klatkę piersiową chorego (ograniczenie siły punktowej)
  • zmniejszenie urazowość podczas prowadzenia resuscytacji
  • bez spadku efektywności uciśnięć
Praktyczne stosowanie
  • dla osób dorosłych (do 136 kg i obwodu klp 76-130 cm)
  • trzy tryby pracy:
    uciskanie z przerwami na wentylację (30:2)
    uciskanie z przerwami na wentylację (15:2)
    uciskanie ciągłe, bez przerw na wentylację
  • uciśnięcia z częstością 80/min.
  • ograniczeniami technicznymi w konstrukcji samego urządzenia
    jakość uciśnięć wydajna (33-proc. wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej)
  • 30 minut ciągłej pracy
  • bez konieczności wymiany lub ładowania baterii
  • całkowita waga – ok. 13 kg
ERC 2010
  • wyraźny nacisk na wysokiej jakości uciski klatki piersiowej
  • minimalizowanie przerw w uciskaniu
  • wykonanie szybkiej defibrylacji krótko po przerwaniu ucisków
  • możliwość wykonywania defibrylacji w trakcie pracy urządzenia
  • podjęcie dalszego uciskania klatki piersiowej zaraz po ocenie rytmu
  • wykonanie defibrylacji bez konieczności ponownego przerywania ucisków
EBM

Virginia Commonwealth University w Richmond

  • wzrost skuteczności resuscytacji prowadzonych z użyciem urządzeń Autopulse z 20,2% do 34,5%
  • wzrost przeżywalności do przyjęcia do szpitala z 11,1% do 20,9%
  • wzrost przeżywalności do wypisu ze szpitala z 2,9% do 9,7%

(Ornato, Edwards, Prehosp Emerg. Care. 2005)

Dwa niezależne badania (Timerman i wsp., Resuscitation. 2004; Halperin i wsp., J Am Coll Cardiol 2004)

  • poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji w naczyniach wieńcowych u pacjentów resuscytowanych z użyciem urządzenia Autopulse

Pokład śmigłowca/helikoptera – mechaniczne czy manualne uciśnięcia?

  • grupa badanych – 92
  • u 43 RKO – manualna
  • ROSC wyniósł 7%, wypis ze szpitala uzyskano u 2,3% pacjentów
    u 49 pacjentów – AutoPulse
    30,6% przypadków skutecznej resuscytacji, wypis ze szpitala uzyskano u 6,1% pacjentów

Kazuhiko O., Shunsuke S., Yuka S. i wsp., Resuscitation 2013

Lucas

Budowa
  • oparcie pleców umieszczane pod pacjentem
  • mechanizm ucisku (całość stabilizowana jest przez odpowiedni wspornik)
  • pasy (przymocowanie rąk pacjenta do urządzenia)
Charakterystyka
  • stały rytm (100 uciśnięć na minutę)
  • osiągnięcie głębokości ucisku 4-5 cm
Ograniczenia
  • nie przystosowany do pacjenta zbyt małego (dziecka) lub zbyt dużego
  • brak możliwości zastosowania u kobiety ciężarnej oraz w przypadku masywnych obrażeń
  • waga zbiornika ze sprężonym powietrzem zasilającego urządzenie – ok. 6,8 kg
  • bateria jako źródło energii (ładowalna)
  • tryb 30:2 (ERC 2010)
Możliwości
  • transport poszkodowanego (wyeliminowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej)
  • możliwa defibrylacja (odpowiednie ułożenie elektrod)
EBM
  • wyższy procent spontanicznego powrotu krążenia po zastosowaniu Lucasa (40%) w porównaniu z ręcznym masażem serca (32%) w NZK (Smekal i wsp., Resuscitation 2011)
  • szanse przeżycia na poziomie 25% po konwencjonalnym, manualnym masażu serca i 31% po zastosowaniu systemu Lucas (Axelsson i wsp., Resuscitation 2006)
EBM (Kardiologia)
  • sprawdzona skuteczność w wysokospecjalistycznych, np. cewnikowanie naczyń wieńcowych (Wyss, Fox, Franzeck i wsp., Cardivascular Med 2010; Wagner, Terkelsen, Friberg i wsp., Resuscitation 2010)
  • wykorzystanie systemu Lucas w przezskórnej interwencji wieńcowej jest możliwe i bezpieczne dla pacjenta (Larsen i wsp., Resuscitation 2007)
  • u dwóch pacjentów NZK podczas cewnikowania serca; wg autorów urządzenia te mogą być z powodzeniem wykorzystywane podczas zabiegów PCI (Chan-il, Roffi, Bendjelid i wsp., American Journal of Emergency Medicine 2013)

Michigan Instruments

Life-Stat
  • kompresja + respirator transportowy
  • platformy dla pacjenta
    ramię o regulowanej (urządzenie do kompresji klatki)
  • respirator
  • panel sterowania + przewód do podłączenia tlenu oraz torba transportowa
  • waga – 8,8 kg
  • możliwość jednoczesnego zastąpienia dwóch osób (USA)
  • prawa w trybie 30:2, w trybie ciągłym (CMV) oraz w trybie 9 asynchronicznych oddechów głębokość uciśnięć w zakresie 0-8 cm
Thumper
  • zasada działania jak Life-Stat
  • brak modułu do wentylacji pacjenta

Porównanie urządzeń. EBM

  • u pacjentów z beczkowatą klatką piersiową zdecydowanie skuteczniejszym okazał się AutoPulse, który wywiera ucisk na cała klatkę piersiową pacjenta (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)
  • u pacjentów szczupłych zdecydowanie efektywniejsze wydaje się być skoncentrowanie siły ucisku na mostku, co jest możliwe w urządzeniach Lucas oraz Life-Stat i Thumper (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)

porównanie przerw w uciśnięciach oraz czas podczas transportu (NZK; z oddziału na piątym piętrze szpitala do pracowni hemodynamicznej na parterze)

  • przerwa w uciśnięciach do podłączenia: Lucas 2 – 15,3 sekundy; AutoPulse – 23,5 sekundy
  • skrócenie czasu transportu ze 144,5 sekund (manualne RKO) do 111,1 s. (Lucas 2) i 98,5 s. (AutoPulse)
  • transport z wykorzystaniem urządzeń powodował jednakową jakość uciśnięć przez całą drogę (Ventzke, Gaessler H, Lorenz i wsp., Internal and emergency medicine 2013)

transport manekina ambulansem na odległość 5 kilometrów w trakcie RKO

  • użycie urządzeń Lucas i AutoPulse pozwoliło zachować stałą jakość uciśnięć podczas hamowania
  • resuscytacja prowadzona manualnie była obarczona spadkiem jej jakości w podobnych warunkach

Gaessler, Ventzke, Lorenz, i wsp., Emergency Medicine Journal 2011

Stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne 2010

W 2010 roku stanowisko ERC nie było jasno określone. W większości zalecenia były sformułowane na zasadzie przypuszczeń.

mech1

Mechaniczna kompresja podczas specjalistycznych zabiegów.

mech3

Rola urządzeń w RKO.

mech2

Poszukiwanie dowodów naukowych.

Wytyczne 2015

W 2015 roku, doceniając możliwość mechanicznej kompresji klatki piersiowej, autorzy zaleceń pozostawiają jednak manualne uciśnięcia jako standard postępowania.

autopulse

Stanowisko AHA 2015.

 

lucas1

ERC 2015. Podsumowanie wytycznych.

 

lucas2

Wykorzystanie urządzeń do kompresji podczas sytuacji niebezpiecznych.

 

 

 

Ciąża – szansa na skuteczną resuscytację?

Nie ma wielu badań naukowych na temat resuscytacji kobiety w ciąży, ale przeglądając te dostępne można odnaleźć kilka ciekawych wyników i wniosków.

Resuscytacja, stosowana od ponad pół wieku, ciągle wymaga aktualizacji wiedzy, szczególnie, że musi nadążyć za trendami w społeczeństwie.

Obecnie, kobiety odsuwając macierzyństwo na trzecią i czwartą dekadę życia zwiększyły niestety ryzyko wystąpienia powikłań podczas ciąży i porodu. Tym samym zwiększa się szansa na konieczność prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych.

Statystyka

Zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych wymaga znikomy odsetek kobiet w ciąży. Według badań z roku 1988 to jedna kobieta na 20.000 (Rees GA, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1988;43:347–9.). Z drugiej strony wydaje się, że obecnie dużo szybciej wykrywa się wszelkie zaburzenia życiowo ważnych układów, więc rzadziej dopuszcza się do wystąpienia NZK u kobiety. Aktualne badania z tego roku faktycznie podają, że RKO potrzebuje 1:30000 kobiet w ciąży (Bakhbakhi i wsp., Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women, Resuscitation, Vol. 91, Jun 2015), choć oparte są na danych z 2010 roku – opublikowanych w wytycznych ERC (J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, i wsp. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution).

Badanie Lavecchia

Jednak najciekawszym artykułem na ten temat jest podsumowanie 5-letniego badania przeprowadzonego przez Lavecchia i wsp. opublikowanego na łamach „Resuscitation”.

Przeanalizowano przypadki prowadzenia RKO na SOR (ED) u kobiet. Część z nich była w ciąży. Badanie prowadzono w latach 2006-2010 i uczestniczyły w nich dane z zabiegów resuscytacyjnych 8162 kobiet. 157 z nich była w ciąży. Dysproporcja pomiędzy grupami jest co prawda jest znacząca, ale wyniki były ciekawe.

Wyniki badań

Lepsze wyniki przeżycia resuscytacji w warunkach SOR odnotowano w grupie kobiet będących w ciąży (36,9%) w porównaniu do kobiet nie-ciężarnych (25,9%). Dodatkowo pod uwagę wzięto czynnik występowania, bądź nie urazu u badanych grup. Również pod tym względem kobiety w ciąży wypadły dużo lepiej. Ciężarne z urazem charakteryzowały się lepszym przeżyciem niż kobiety z obrażeniami, które w ciąży nie były.

Autorzy badań zastanawiając się nad przyczynami takiego stanu rzeczy pod uwagę biorą czynniki psychiczne (odpowiedzialność organizmu za drugi organizm), większe rezerwy sercowo-naczyniowe, oddechowe itp., czyli ogólnie fizjologiczne zmiany w ciąży.

Zapowiedź AHA 2015

Pierwsze przesłanki nowych wytycznych AHA na 2015 rok krążą w sieci. Natknąłem się ostatnio na artykuł, który daje przedsmak planowanego na październik 2015 wydania American Heart Associtation Guidelines of CPR and ECG.

Źródło

Opublikowana przez ILCOR Scientific Evidence Evaluation and Review System wersja robocza zaleceń rzuca nowe światło na niektóre dyskutowane w świecie medycznym kwestie.

Każda z sugerowanych zmian powinna być traktowana według autorów jedynie jako otwarta propozycja do dyskusji, a nie wytyczne. Niestety na tę chwilę mamy dostęp jedynie do wycinka informacji. Osobiście zerknąłem na dwie kwestie. ILCOR ma informować, kiedy będą dostępne kolejne zagadnienia.

Pytania i stosowne odpowiedzi, którym warto się przyjrzeć to:

  1. Czy dni adrenaliny w NZK są policzone?
  2. Czy ratownicy medyczni (paramedics) nadal powinni intubować pacjentów w NZK?

1.

Czy adrenalina powinna być stosowana u dorosłych pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia (niezależnie od mechanizmu)? Czy podaż adrenaliny w porównaniu z podaniem placebo lub braku zastosowania epi. zmienia rokowania pacjentów, którzy przeżyli bez znacznych ubytków neurologicznych do wypisu ze szpitala? Brane są pod uwagę okresy 30 dni, 60 dni, 180 dni i/lub 1 rok po zdarzeniu.

Zalecenia

Na podstawie krótkotrwałych badań autorzy radzą podawanie standardowych dawek adrenaliny pacjentom w NZK. Nie da się niestety do końca przewidzieć ostatecznych rokowań neurologicznych dla pacjentów z ROSC.

2.

Czy u pacjentów w NZK powinno wykonywać się intubację dotchawiczą jako zaawansowane zabezpieczenie drożności dróg oddechowych w porównaniu z nagłośniowymi metodami? Czy zmienia to statystyki ROSC lub zwiększa ryzyko zachłystowego zapalenia płuc? Brani są pod uwagę pacjenci, którzy przeżyli do wypisu ze szpitala (30 dni, 60 dni, 180 dni i/lub 1 po zdarzeniu) bez znacznych ubytków neurologicznych.

Zalecenia

Autorzy radzą nadal stosować nagłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych albo rurkę dotchawiczą podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjentów w pozaszpitalnym NZK.

Co nowego?

Zgadzam się, że niewiele. W zasadzie żadne wątpliwości nie zostały rozwiane. Autorzy jedynie poddają w wątpliwość to co już wiemy. Ostatecznie to tylko szkic, więc z niecierpliwością czekamy na nowe wytyczne AHA, a tym bardziej wytyczne ERC 2015.