Archiwa tagu: chirurgia

Resuscytacja krążeniowo-płucna – Englebert Dunphy i Lawrence Way ’77

Lektura Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii może przynieść niemało przyjemności. Zwykło się mówić, że w medycynie kilka lat to już dawna historia… więc czy warto poświęcać czas na czytanie książki Dunphy’ego i Way’a? Na pewno. W aspekcie historycznym, o czasach, gdy nie istniał ILCOR (1992), nie było ani Europejskiej Rady Resuscytacji (1988), tym bardziej PRR (2001)… Istniało jedynie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (1963). Jak wygląda RKO z perspektywy 1977 roku? Pewnie wielu Czytelników pamięta te czasy, ale zapewne większe grono nie…

Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii zostały wydane w 1980 roku nakładem Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich, od 1998 znane jako Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Głównymi autorami tego kompendium chirurgicznego był już wtedy emerytowany profesor chirurgii J. Englebert Dunphy i profesor chirurgii Lawrence W. Way. Obydwaj panowie reprezentowali Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco.

Dwutomowe wydanie traktuje przede wszystkim o tajnikach chirurgii, ale nie zabrakło rozdziału o resuscytacji krążeniowo-oddechowej i znieczuleniu ogólnym. Historię anestezjologii, w tym znieczuleń bardzo przystępnie przedstawił prof. Machała w ostatniej książce, pt. Wykłady z anestezjologii. Poniżej przedstawiam cytaty przedstawiające temat zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-płucnej. Warto zwrócić uwagę nie tylko na zmiany merytoryczne, ale niezwykły nieraz styl i język (tłumaczenie polskie prof. W. Rudowski wraz z zespołem). Lata 1974/1977/1980…

Resuscytacja krążeniowo-płucna

Zatrzymanie krążenia jest albo przyczyną wywołującą nagły zgon, albo ostatecznym zejściem postępującego procesu umierania.

Każdy lekarz powinien znać zasady ratowania chorego, który nagle „umiera”. Konieczna jest umiejętność użycia laryngoskopu i wykonania intubacji dotchawiczej, prawidłowe prowadzenie zewnętrznego masaży serca (…)*.

*Należy również wspomnieć o umiejętności prowadzenia oddechu usta-usta lub usta-nos oraz prowadzenia oddechu workiem AMBU przez maskę (przyp. tłumacza).

Objawy zatrzymania krążenia mogą być następujące: brak skurczów serca, migotanie komór lub ciężka zapaść sercowo-naczyniowa z długotrwałą nieskuteczną czynnością serca.

Przyczyny zatrzymania krążenia

Praktycznie jest to prawie niemożliwe, aby odtworzyć stan krążenia u chorego przed zatrzymaniem serca, niemniej jednak wiele czynników wywołujących zatrzymanie krążenia już poznano i warto na nie zwrócić uwagę.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia

U każdego chorego nie reagującego na głos lub bodźce bólowe, u którego stwierdza się bladość, brak tętna, oznaczalnego ciśnienia tętniczego, brak czynności oddechowej, a w badaniu EKG stwierdza się migotanie komór lub brak czynności elektrycznej serca należy rozważyć możliwość zatrzymania krążenia i podjąć postępowanie resususcytacyjne. Potwierdzenie zatrzymania krążenia można uzyskać badaniem tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Najlepsze wyniki daje natychmiastowe leczenie.

Leczenie zatrzymania krążenia

Resuscytację należy wykonywać maksymalnie długo. Udawało się uratować chorych nawet po 80 próbach defibrylacji lub po zabiegach resuscytacyjnych trwających ponad 1 godzinę.

Tlen należy podawać albo przez rurkę dotchawiczą, albo dobrze dopasowaną maskę. Jeżeli podanie tlenu nie jest natychmiast możliwe, wentylację można prowadzić stosując oddech usta-usta albo bezpośrednio, albo przez rurkę ustno-gardłową (Resuscitube).

Należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca. W tym czasie chory powinien być dobrze wentylowany i umieszczony na twardym podłożu. Silne uderzenie pięścią w mostek często może pobudzić czynność serca. Jeżeli uderzenie takie nie jest skuteczne, należy umieścić podstawę dłoni na dolnej części mostka i uciskać prostopadle w kierunku kręgosłupa na głębokość 4-5 cm, raz na sekundę. Ucisk powinien być tak silny, aby ugniatać mostek, ale nie spowodować złamania żeber.

Masaż serca i wentylacja powinny być skoordynowane, na jeden oddech powinno wypadać 5 ruchów masujących, a w czasie wykonywania wdechu masaż należy przerwać. W czasie masażu należy sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej lub udowej, aby ocenić jego skuteczność; trzeba również obserwować źrenice, jeśli ulegną one rozszerzeniu, świadczy to o nieskutecznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku stwierdzenia wiotkiej klatki piersiowej, obustronnej odmy lub uszkodzenia serca, które uniemożliwiają prowadzenie zewnętrznego masażu, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową i rozpocząć bezpośredni masaż serca.

Leki stosowane w czasie resuscytacji

Leki i elektrolity muszą być wstrzykiwane dożylnie, gdyż wchłanianie z tkanej jest opóźnione i ograniczone. Długotrwałą nadpobudliwość komorową powinno się leczyć jednorazowym wstrzyknięciem lignokainy 50-100 mg, a następnie stosowaniem jej we wlewie kroplowym.

Jeśli podejrzewa się hipokaliemię, należy potas wstrzyknąć dożylnie w dawce 10-20 mmol.

Leki sercowe o działaniu inotropowym mają podstawowe znaczenie dla pobudzenia dostatecznie silnego skurczu mięśnia sercowego, lub też dla przywrócenia jego skurczów. Lekiem z wyboru jest izoprenalina; jeśli nim nie dysponujemy należy zastosować adrenalinę.

Defibrylacja

Jeżeli u chorego stwierdza się migotanie komór, podstawową sprawą jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca, ale nie należy robić tego za wszelką cenę, dopóki krążenie jest wystarczające do ukrwienia mięśnia sercowego i mózgu (co można ocenić na podstawie stanu chorego). Niedotlenione serce nie daje się uruchomić po defibrylacji, ani nie reaguje na leki o działaniu inotropowym.

Podczas wstępnych działań resuscytacyjnych, kiedy podtrzymuje się czynność krążenia i wentylację chorego, należy podłączyć EKG, uzyskać dobry dostęp do żyły i wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego.

Próby defibrylacji można przeprowadzać dopiero wtedy, gdy stwierdza się migotanie komór, a prowadzony masaż zapewni właściwy przepływ krwi przez serce i będzie ono dostatecznie utlenowane.

Elektrody defibrylatora powinny być pokryte żelem zwiększającym przewodzenie prądu lub zwilżone izotonicznym roztworem chlorku sodu…

Wg przypisów autorzy opierali się na: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 3. Advanced life support. JAMA 227 (Suppl): 852, 1974.

Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR – zapowiedź wydawnicza

Wydawnictwo Lekarskie PZWL nie pozwala zostać medykom merytorycznie na szarym końcu maratonu jakim jest medycyna. W ostatnich latach nie ma kwartału, w którym nie wydana zostałaby publikacja z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii, czy medycyny stanów nagłych. Oczywiście są książki bardziej przydatne i mniej, lżejsze, jak i te, przez które nie da się przebrnąć, ale… ostatnie kilkanaście miesięcy to wydawniczy majstersztyk.

algorym.png

Znakomici i doświadczeni Autorzy to podstawa, ale nie ma sukcesu publikacji bez odpowiedniej Redakcji. W dobie Internetu i krótkich form (blogów, artykułów, prezentacji) wydaje się, że dobrze napisana książka to jedno, ale tylko porządnie wydana pozwoli w sposób przyjemny przyswoić treści, a to druga połowa sukcesu.

Ostatnie bestsellery? Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR, Kwalifikowana pierwsza pomoc, Medyczne skutki terroryzmu, czy Wykłady z anestezjologii. Merytoryczne giganty w świetnym wydaniu.

Algorytmy_grafika_1377x768_20170924 (2).jpg

Choć od wygłoszenia Wykładów z anestezjologii prof. Machały w formie papierowej mija już ponad miesiąc w listopadzie czeka nas kolejna premiera…

Tym razem spojrzenie innego autorytetu. Opracowania specjalisty chirurgii i medycyny ratunkowej, prof. Leszka Brongela czytaliśmy już w wielu podręcznikach. Tym razem prof. Brongel objął pieczę naukową nad całością publikacji. Zainteresowani będą przede wszystkim praktycy Izb przyjęć i SOR (choć z doświadczenia czytelniczego wiem, że nie da się uniknąć tematów interesujących także medyków z bloków operacyjnych, oddziałów pooperacyjnych, intensywnej terapii i medycyny przedszpitalnej). Choć do premiery jeszcze kilka tygodni… myślę, że i tym razem Autor i Wydawnictwo nie zawiedzie!

Od objawów do diagnozy – przegląd słynnych nazwisk

Stawianie diagnozy przez ratowników medycznych i pielęgniarzy jest niezwykle ważne do wdrożenia odpowiedniego leczenia, szczególnie w pracy ZRM. Oczywiście nie sposób przedstawić wszystkich charakterystycznych symptomów chorób, bo trzeba byłoby przepisać całą księgarnię/bibliotekę.

Przygotowałem poniżej listę objawów z różnych dziedzin medycyny. Ale jedynie te, których nazwy pochodzą od chlubnych ich stworzycieli. Przede wszystkim dlatego, że lubią uciekać z pamięci, szczególnie, że to wyliczanka nazwisk wybitnych medyków. Jednocześnie wybrałem te eponimy, które według mnie są najważniejsze/najciekawsze i istotne w praktyce klinicznej zespołów, które spotykają się z pacjentami w różnych okolicznościach.

Choroby wewnętrzne

Beck – nadmierne wypełnienie żył szyjnych, hipotensja i stłumienie tonów serca. Tzw. triada jest charakterystyczna dla pourazowej tamponady serca.

Kussmaul – nadmierne wypełnienie i brak zapadania się żył szyjnych w czasie wdechu. Występuje w zapaleniu osierdzia i niewydolności serca.

Levin – objaw występujący u chorych po OZW lub z niestabilną dławicą piersiową, polegający na wskazywaniu mostka zaciśniętą pięścią podczas opisywania lokalizacji bólu.

Chirurgia

Blumberg – ostry, silny ból w czasie gwałtownego zwolnienia ucisku brzucha przy braku bolesności lub słabą bolesnością podczas delikatnego ucisku. Objaw charakterystyczny w zapaleniu otrzewnej.

Charcot – ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, żółtaczka i gorączka z dreszczami (tzw. triada). Występuje w ostrym zapaleniu dróg żółciowych.

Chełmoński – wystąpienie bólu po położeniu dłoni na prawym łuku żebrowym, następnie uderzając w nią pięścią drugiej ręki. Objaw dodatni świadczy o zapaleniu pęcherzyka żółciowego, często w przebiegu kamicy żółciowej.

Clairmont – ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej ze stłumieniem wypuku. Objaw może występować w OZT u chorych z wysiękiem opłucnowym.

Cullen – zasinienie okolicy pępka (wybroczyny/martwica podskórna) spowodowane krwotocznym zapaleniem trzustki.

Dunphy – objaw kaszlowy, który polega na bólu brzucha w trakcie kaszlu. Świadczy o przejściu procesu zapalnego na otrzewną ścienną. Spotykany, np. w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Goldflam – wywołany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet rozwartej ręki, która powinna zostać przyłożona w okolicy kręgosłupowo-żebrowej. Dodatni może świadczyć o chorobie nerki, np. kamicy nerkowej.

Jaworski – ból spowodowany podnoszeniem prawej kończyny dolnej w rzucie wyrostka robaczkowego. Występuje w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Grey-Turner – objawy wynaczynienia krwi do tkanki podskórnej w okolicy lędźwiowej. Rzadki objaw charakterystyczny dla OZT.

Halsted – sinica obwodowych części ciała i marmurkowatość skóry. Występuje w OZT.

Homans – grzbietowe zgięcie stopy, przy wyprostowanym kolanie, powoduje ból łydki. Objaw dodatni może świadczyć o zakrzepicy żył głębokich.

Kehr – ból okolicy lewego barku przy próbie położenia się przez pacjenta. Objaw spotykany przy pęknięciu śledziony i wytworzeniu się krwiaka podtorebkowego śledziony.

Murphy – badanie tego objawu wykonuje się w pozycji leżącej i polega na położeniu dłoni w okolicy podżebrowej prawej w rzucie pęcherzyka żółciowego i nakazanie wykonania przez badanego głębokiego wdechu. Jeśli badany przerwie wdech, co spowodowane jest bólem objaw jest dodatni. Charakterystyczny dla kamicy pęcherzyka żółciowego.

Loeffler – zaczerwienienie twarzy wywołane uwolnieniem substancji naczynioruchowych. Objaw spotykany w zapaleniu trzustki.

Reynold – objawy jak w triadzie Charcota z dodatkowym występowaniem zaburzeń świadomości i wstrząsu (tzw. pentada). Zespół objawów w ostrym zapaleniu dróg żółciowych.

Rowsing – ból nad prawym talerzem biodrowym przy ucisku w lewym podbrzuszu. Rzadki objaw w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Neurologia

Babiński – odruchowe wyprostowanie palucha ze zgięciem grzbietowym spowodowane drażnieniem zewnętrznej bocznej krawędzi stopy. Objaw fizjologiczny u dzieci do 2 roku życia i świadczy o uszkodzeniu układu piramidowego.

Cushing – bradykardia, zaburzenia oddechowe i hipertensja. Tzw. triada jest charakterystyczna dla wzmożonego CPP, np. w obrzęku mózgu.

Lasegue – ograniczenie ruchu do góry kończyny dolnej u pacjenta, który leży w pozycji horyzontalnej. Próba wykonania tej zmiany pozycji powoduje ból. Jest charakterystyczny dla rwy kulszowej.

Romberg – objaw polegający na utracie równowagi podczas stania ze złączonymi stopami i z zamkniętymi oczami. Może świadczyć o uszkodzeniu mózgu.