Archiwa tagu: cdc

Relacja z X Międzynarodowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki

Wczesnym popołudniem w czwartek 21-ego września u podnóży królowej Karkonoszy Śnieżki w Karpaczu rozpoczął się 3-dniowy X Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, na który Uczestnicy przybyli z całej Polski. Setki kilometrów przejechanych po to, aby uczestniczyć w tym jubileuszowym wydarzeniu.

Zjazd był okazją nie tylko do spotkania się Członków Towarzystwa z różnych regionów, ale także integracji praktyków oraz osób zajmujących się zagadnieniami anestezjologii i intensywnej terapii (pielęgniarzy, pielęgniarek, lekarzy, fizjoterapeutów i przedstawicieli firm medycznych), którzy na co dzień nie działają aktywnie w Towarzystwie.

Pierwszego dnia Uczestnicy Zjazdu mieli okazję uczestniczyć w Gali Inauguracyjnej, która była swoistym podsumowaniem 20-letniej działalności Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki oraz podziękowaniem dla osób, które poświęcając swój czas stworzyli i nadali obecny rys działalności Towarzystwa.

Dzień drugi był obfity w merytoryczne aspekty anestezjologii i intensywnej terapii przedstawione w czterech bogatych w wykłady sesjach. W pierwszej sesji praktycy zastanawiali się nad kwestią płynoterapii zarówno okołooperacyjnie jak i w OIT. Prof. Waldemar Machała przedstawił zasady optymalnej płynoterapii rozważając jednocześnie te zagadnienia z kontekście wyników ogólnopolskiego badania płynowego. Mgr Paweł Witt przypomniał jakże ważną kwestię „bezpiecznej linii infuzyjnej”, do której zalecenia Towarzystwa zostały przedstawione w artykule: Zbiór zaleceń postępowania z cewnikami naczyniowymi oraz w publikacji oryginalnej.

Jedno z najczęściej używanych słów w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii poza słowem „podstawa”, czyli „zakażenia” było wiodącym tematem drugiej sesji. Omówiono zasady skutecznej antybiotykoterapii, zakażenia Clostridium difficile oraz kwestię coraz częściej pojawiającej się w OIT bakterii NDM (New Delhi metallo-β-lactamase). Przedstawiono także ważne Zalecenia Grupy Roboczej ds. Praktyki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnowania jamy ustnej i nosowej u dzieci w OIT.

W trzeciej anglojęzycznej sesji dyskutowano nad aspektami pielęgniarstwa międzykulturowego. Niezwykle cenny był wykład dr Romana Pareźnika ze Słowenii, który w sposób zwięzły i syntetyczny przedstawił słoweńskie standardy organizacji OIT. Na uwagę zasługuje liczba łóżek, które muszą stanowić tamtejsze stanowiska intensywnej terapii (10%).

Czwarta sesja traktowała o nowych standardach w leczeniu bólu, która miała charakter bardziej akademicki niż praktyczny, niemniej jednak można było usłyszeć wiele nowych doniesień z obszaru analgezji i sedacji. Na szczególną uwagę zasługują dwa wykłady. Prof. Jerzy Wordliczek, autor niedawno wydanej (przy okazji niezwykle ciekawej) publikacji Wydawnictwa Lekarskiego PZWL „Leczenie bólu” wyjaśniał kwestie analgosedacji i leczenia bólu u dorosłego pacjenta w warunkach oddziału intensywnej terapii. Dr Urszula Zielińska-Borkowska przedstawiła z kolei aspekt OIT oczami, a nawet słowami pacjenta, który taką traumę jaką jest hospitalizacja w takim oddziale przeżył. Dr Zielińska pozwoliła, aby wykład sam płynął – Uczestnicy sesji mieli okazję oglądać nagranie z wywiadu z tym pacjentem. Myślę, że dla wielu osób było to niezwykle cenne doświadczenie. Pacjent współpracuje, bądź nie, słucha, bądź nie, widzi, bądź nie – ale zapamiętuje i orientuje się w naszej pracy lepiej niż nam się wydaje. W tym miejscu wszystkim słuchającym tego wykładu życzę raz jeszcze spokojnych, nocnych dyżurów…

Ostatniego dnia podczas piątej sesji można było wysłuchać wykładów na temat zaburzeń snu pacjentów w OIT w kontekście literatury, czy Zaleceń Grupy Roboczej w sprawie postępowania okołooperacyjnego mającego na celu uniknięcia niezmierzonej okołooperacyjnej hipotermii u dorosłych.

Podczas 3 dni trwania Konferenji odbyły się liczne warsztaty, podczas których Uczestnicy w sposób praktyczny mogli poszerzać swoją wiedzę i umiejętności. Warte zainteresowania na pewno były warsztaty z profilaktyki zakażeń dróg oddechowych, wentylacji i monitorowania pacjentów na OIT, wentylacji nieinwazyjnej (tryby wentylacji, obsługa respiratora, dobór masek), przyrządowego udrażniania dróg oddechowych, bezpieczeństwa znieczulenia, leczenia ran i resuscytacji krążeniowo-oddechowej w zgodzie z wytycznymi ERC 2015.

Choć na warsztaty nie udało się wszystkim dostać to bogate stoiska firm medycznych na pewno to zrekompensowały. Trudno wymienić wszystkie stanowiska, na których można było zapoznać się z nowym sprzętem, ale z pewnością na wspomnienie zasługuje możliwość przetestowania nowych videolaryngoskopów, respiratorów, defibrylatorów, przyrządów do kompresji klatki piersiowej, czy aparatów do oznaczania parametrów krytycznych.

Oczywiście poza aspektem merytorycznym Zjazd był okazją do wymiany doświadczeń, omówienia problemów i rozwiązań w różnych szpitalach w całej Polsce oraz wzajemnej inspiracji i ładowania energii na kolejne dni, miesiące i lata pracy…

…przynamniej do następnego Zjazdu.

Kiedy założyć obwodowe wkłucie dożylne?

Minęło trochę czasu od oświadczenia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny ratunkowej na województwo lubuskie w sprawie przekazywania pacjentów przez ZRM do SOR bez założonego dojścia do żyły obwodowej.

Niestety decyzja pana konsultanta nie została poparta żadnymi merytorycznymi argumentami, jedynie wspomniane zostało o powikłaniach zakładania wkłucia jakimi są ból oraz narażenie na infekcje.

Osobiście doświadczam tej ogólnej przepychanki między ratownikami pracującymi w ZRM i tymi pracującymi w SOR. Stąd chciałbym zachęcić raz jeszcze do dyskusji na ten temat. Nie podaję konkretnych rozwiązań, raczej zbiór moich przemyśleń i wyników poszukiwań odpowiedzi na ten temat w literaturze.

1. Stan zagrożenia życia

Zespół Ratownictwa Medycznego udziela pomocy w stanie zagrożenia życia. Kiedy założyć wkłucie dożylne? Zawsze.

Oczywiście byłoby zbyt prosto. W Polsce niestety ZRM realizują swoje główne zadania pomiędzy wyjazdami do pacjentów, którzy nie wymagają wdrożenia natychmiastowych czynności ratunkowych. Tu jest właśnie źródło całego zamieszania. Argument o tym, że ZRM nie są taksówkami i każdy ma mieć założone wkłucie bierze się z teoretycznego założenia, że każdy pacjent jest w stanie zagrożenia życia. A tak przecież nie jest.

2. Każdy pacjent jest w stanie zagrożenia życia

Podejmując argument o tym, że każdy pacjent, jeśli nie jest to zawsze może stać się chorym w bezpośrednim zagrożeniu życia należy pamiętać o tym, że zakładając wkłucie pacjentowi z urazem palca V ręki lewej oprócz wkłucia należy się: regularna ocena drożności dróg oddechowych, regularna ocena oddechu, jego liczby, jakości, toru, regularna ocena SpO2, koloru skóry, regularna ocena NIBP i HR, nawrotu włośniczkowego, monitorowanie 3-odprowadzeniowego EKG, wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG w międzyczasie, pomiar glikemii, badanie neurologiczne, badanie fizykalne od stóp do głów etc.

Oczywiście czysto teoretycznie.

3. Obwodowe wkłucie dożylne

Wskazaniem do założenia kaniuli dożylnej jest potrzeba podawania pacjentowi dożylnie leków i płynów infuzyjnych. Konieczność uzyskania dostępu donaczyniowego może powstać również, gdy mamy pacjenta niestabilnego, u którego można przewidzieć ewentualne przyszłe interwencje, jednak nie jest to wskazanie rekomendowane przez żadne towarzystwo naukowe (jest przedstawiane w literaturze stanów nagłych jako punkt postępowania, podobnie do, np. przeprowadzenia badania ABCDE).

Leki drogą dożylną podaje się wtedy, gdy ograniczone jest wchłanianie substancji z przewodu pokarmowego lub lek nie może być podany w innej postaci niż dożylnej. Drogę dożylną wybierzemy u pacjentów z zaburzeniami przytomności, kiedy istnieje ryzyko zachłyśnięcia się podanym doustnie lekiem.

Kaniulacja żył obwodowych (w tym także żyły szyjnej zewnętrznej) zarezerwowana jest dla personelu medycznego. Wykonując zabieg należy pamiętać o zasadach antyseptyki i aseptyki, ponieważ tworzy się bardzo łatwą drogę dostępu dla chorobotwórczych patogenów.

Zatem, jeśli planowana jest podaż leków lub przetaczanie płynów wkłucie dożylne przydałoby się założyć.

4. Jednak stan zagrożenia życia

Pacjent, którego parametry życiowe wskazują na dekompensację jednego/kilku z kluczowych układów (oddechowego, krążenia, nerwowego) jak najbardziej kwalifikuje się do założenia wkłucia dożylnego (przede wszystkim dla własnego poczucia, że pacjent jest zabezpieczony), jednak nie jest to wskazanie poparte badaniami naukowymi jak zostało wspomniane powyżej. Udzielając pomocy medycznej pacjentowi w stanie prawdziwie potencjalnego zagrożenia życia lub zdrowia, szansa na szybkie wdrożenie medycznych czynności ratunkowych jest większa niż przewóz pacjenta do SOR z urazem palca.

5. Kaniula dożylna – czy taka bezpieczna?

Według Bundle of Care Health Protection Scotland – Infection Control Team stosowanie kaniul obwodowych stanowi trzecią przyczynę pod względem częstotliwości występowania zakażeń krwi. Kaniule stanowią bezpośrednią drogę wejścia mikroorganizmów do krwiobiegu ze skażonych portów/łączników kaniul, dłoni personelu, skóry pacjenta w miejscu wprowadzenia kaniuli oraz skażonych płynów.

Polska literatura opisuje mnóstwo powikłań założonej linii obwodowej. Szczególnie narażeni są pacjenci – nie oszukujmy się – w warunkach takich, jak wnętrze karetki lub kawałek fotela w domu przy marnym świetle.

6. Kaniula dożylna – czy taka potrzebna?

Według Guideline for PIVC Insertion and Post Insertion Care in Adult Patients wydanego przez NSW Health w 2013 roku myśląc o założeniu wkłucia dożylnego należy rozważyć:

1. Czy wkłucie dożylne w ogóle jest potrzebne?
Pacjent wymaga natychmiastowej farmakoterapii i istnieje duże prawdopodobieństwo zastosowania leków?

2. Alternatywne drogi podania leku
A może pacjent nie jest w stanie zagrożenia życia, a potrzebny lek można podać np. domięśniowo?

3. Zyski przeważają nad ryzykiem powikłań
Pacjent nie jest w stanie zagrożenia życia, może na SOR w warunkach szpitalnych będzie można założyć to wkłucie lepiej, bez zbędnego dziubania po ciemku oszczędzając pacjentowi niemiłych wrażeń?

Ponadto powyższe wytyczne mówią jeszcze o dwóch istotnych kwestiach:

1. Wyłączając stan zagrożenia życia – każde założenie wkłucia dożylnego powinno być wcześniej przemyślane pod kątem wskazań.

2. Wyłączając stan zagrożenia życia – po dwukrotnej nieudanej próbie założenia wkłucia dożylnego należy odstąpić od zabiegu i dać szansę bardziej doświadczonemu (często pozostaje poczekać na wkłucie w SOR).

7. Stanowisko CDC

Według Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections wkłucie dożylne należy zakładać zgodnie ze wskazaniami (czyli potrzeba podania leków). Wniosek z tego taki, że pacjent, który nie wymaga natychmiastowej farmakoterapii – wkłucia mieć nie musi. Zawsze można w miarę potrzeby ten dostęp uzyskać. CDC wyraźnie podkreśla, że personel medyczny ma dokładnie wiedzieć, kiedy wkłucie dożylne założyć.

Przy okazji warto wspomnieć o powszechnej metodzie (szczególnie u pacjentów, którzy otrzymują leki i zostają w domu) iniekcji leków poprzez tzw. „motylek”, często stosowany w pediatrii. Stanowisko CDC obecnie głosi, że należy unikać stosowania stalowych igieł w celu podawania płynów i leków, ponieważ mogą one wywoływać martwicę tkanek w razie wynaczynienia.

8. Wnioski

1. Trudno dyskutować o systemie, który nie spełnia wyłącznie swoich ustawowych zadań. Trudno zatem przekonać kogokolwiek do tego, czy dostęp donaczyniowy należy się każdemu pacjentowi, czy też nie.

2. Wkłucie dożylne powinno być założone u każdego pacjenta, u którego istnieje potrzeba zastosowania farmakoterapii drogą dożylną (np. w stanach zagrożenia życia).

3. Decyzja o transporcie bez dostępu donaczyniowego może zostać zmieniona w każdej chwili, szczególnie wraz ze zmianą stanu pacjenta. Wkłucie obwodowe można zawsze założyć.

4. Istnieją alternatywne drogi podawania leków, szczególnie u pacjentów, którzy nie są w stanie nagłym.

5. Dla pacjenta założenie wkłucia dożylnego to wątpliwa przyjemność.

6. Argument o tym, że ZRM to nie taxi – tak, ale tylko wtedy, gdy ludzie faktycznie nie robią z nas taksówkarzy.

7. Ostatecznie i tak wszystko zależy od interpretacji załogi ZRM. Jedni wykonują nakłucie żyły wcześniej, żeby nie być zaskoczonymi, inni pozostają przy minimalizmie wykonawczym.