Archiwa tagu: badanie fizykalne

Stetoskop w praktyce pielęgniarskiej

Stetoskop w rękach, a raczej uszach lekarza i ratownika medycznego to już obrazek, do którego się przyzwyczailiśmy. Zarówno my medycy jak i społeczeństwo. Lekarze i ratownicy oraz pielęgniarki i pielęgniarze wykonujący samodzielne świadczenia w Zespołach Ratownictwa Medycznego są zmuszeni przeprowadzać badanie fizykalne, a zatem również używać na co dzień stetoskopu.

To wszystko wydaje się bardzo trywialne, ba, wręcz infantylne. Jednak wystarczy rozejrzeć się wokół będąc na przykład na oddziale szpitalnym. Częściej pielęgniarki i pielęgniarze rezygnują z badania, mimo potrzeby jego przeprowadzenia niż wyciągają z kieszeni słuchawki lekarskie (sic!).

Wydaje się, że artykuł o stetoskopie powinien zawierać dwie części. W naszej rzeczywistości to zagadnienie możemy postrzegać jako społeczno-zawodowe oraz naukowe (rozwojowe).

Sfera społeczno-zawodowa

Nie można, ba nawet nie wolno używać określenia „stetoskop to narzędzie diagnostyczne lekarza”. Niezależnie od poglądów, wykształcenia, podejścia do pielęgniarstwa ta kwestia jest uregulowana prawnie. Nie ma zatem wymówek typu: „za takie pieniądze nie będę badać”. Każdy specjalista pielęgniarstwa niezależnie od dziedziny przeszedł kurs z zakresu badania fizykalnego. Czy tego chcemy, czy nie posiadamy bogaty zakres uprawnień.

Przypomnijmy, że kurs specjalistyczny jest to rodzaj kształcenia, który zgodnie z ustawą z dnia 15 lipca 2011 r.o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1251) ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub pielęgniarza wiedzy i umiejętności do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych.

Obecnie każdy student pielęgniarstwa odbywa kształcenie w tym zakresie podczas studiów licencjackich. Nie ma więc wielu pielęgniarek i pielęgniarzy w Polsce, którzy obecnie nie są uprawnieni do dokładnego badania fizykalnego pacjenta oraz przeprowadzania wywiadów.

Kompetencje

Wiedza i umiejętności, które nabywamy podczas różnego rodzaju kształcenia, o których wspomniałem powyżej daje nam bardzo szerokie kompetencje, tj. krytyczna analiza stanu chorego na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej, a także dokumentowanie wyników badania. Ponadto w zakresie umiejętności przede wszystkim wykonywanie kompleksowego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej.

Szczegóły dotyczące samego kursu/modułu badania fizykalnego są dostępne na stronie CKPPiP.

Badania naukowe

Opisywane przeze mnie zagadnienie jest również przedmiotem badań naukowych, zatem jak się okazuje nie są to rozważania całkowicie bezcelowe. W ciekawym polskim artykule jasne określono istotę problemu, który próbuję przedstawić:

Pielęgniarka stosująca badanie fizykalne staje się pełnoprawnym członkiem zespołu terapeutycznego, a dla pacjenta bardziej kompetentnym i efektywnym opiekunem.

Większość badanych pielęgniarek oceniła poziom swojej wiedzy, umiejętności i doświadczenia w stosowaniu badania fizykalnego w praktyce na dostateczny. Jednocześnie należy podkreślić, że większość ankietowanych potwierdziła realizację przedmiotu lub odbycie szkolenia, kursu z badania fizykalnego.

Na stan ten może wpływać niepewność pielęgniarek wobec opinii środowiska pracy, bowiem wykonywanie badania fizykalnego w Polsce było jednoznacznie przypisywane praktyce lekarskiej.

Pielęgniarki zdają sobie sprawę z tego, jak ważne informacje można uzyskać poprzez wykonywanie badania fizykalnego i znaczna część deklaruje chęć poszerzenia lub podjęcia kształcenia w zakresie interpretacji oraz wykonywania badania fizykalnego.

W tym badaniu uzyskano przewidywalne, ale interesujące wnioski. Okazuje się, że pielęgniarki pracujące na oddziałach zabiegowych w porównaniu do pielęgniarek oddziałów niezabiegowych częściej wykonują badanie fizykalne. Poziom wykształcenia i staż pracy w zawodzie pielęgniarki to czynniki istotnie wpływające na częstość wykonywania badania fizykalnego.

Wobec powyższego, dlaczego widok pielęgniarki/pielęgniarza na oddziale ze stetoskopem budzi nadal zdziwienie i pewnego rodzaju zmieszanie? Dlaczego w Polsce jest to nadal atrybut lekarski? Czyż nie przyswoiliśmy pielęgniarskich pieczątek? Podręcznych pulsoksymetrów? Bezwzględnej potrzeby obecności przy skomplikowanych procedurach? Jaki jest problem ze stetoskopem? Na świecie tego problemu nie ma. W Polsce każda najmniejsza zmiana to rewolucja.

Sfera naukowa

Wykorzystanie stetoskopu w praktyce pielęgniarskiej jest nieodzowne, codzienne i niezbędne w sprawowaniu profesjonalnej, holistycznej opieki na poziomie zaawansowanym. Przykładem może być 7 najważniejszych elementów terapii pacjenta wymagające od personelu pielęgniarskiego wiedzy i umiejętności posługiwania się stetoskopem:

        1. Badanie fizykalne klatki piersiowej – osłuchiwanie klatki piersiowej i tonów serca jest niezwykle ważną umiejętnością. Wymagane jest zarówno w profilaktycznej ocenie pacjenta podczas ustalania diagnoz pielęgniarskich, jak i podczas zaostrzenia stanu pacjenta, w stanie zagrożenia życia, gdy na miejscu pierwszym pracownikiem medycznym jest pielęgniarka/pielęgniarz, a nie lekarz. W czasie oczekiwania na wsparcie lekarskie personel pielęgniarski może podjąć już odpowiednie interwencje na podstawie badań.

        2. Badanie fizykalne jamy brzusznej – badanie perystaltyki przewodu pokarmowego za pomocą stetoskopu jest przydatnym elementem, nie tylko w praktyce szpitalnej, ale w każdym kontakcie z pacjentem.

        3. Pomiar ciśnienia metodą Korotkowa – automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego to rutyna w większości placówek. Nie posiadając monitora najtańsze ciśnieniomierze posiadają kawałek elektroniki. Są jednak sytuacje, w której pomiar dokonywany przez różne urządzenia zawodzi. Pielęgniarka/pielęgniarz musi posiadać umiejętności pomiaru klasycznego metodą Korotkowa, do czego wykorzystuje ciśnieniomierz rzucony w odmęty szafki i stetoskop.

        4. Ocena obecności wydzieliny  w drogach oddechowych – to rutynowa czynność na każdym oddziale, na którym występują pacjenci z koniecznością przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, m.in. na oddziałach intensywnej terapii. Chociaż to element badania fizykalnego, jako osobna czynność jest wykorzystywana bardzo często. Ocena „na ucho” jest oczywiście możliwa, jednak nie do końca wiarygodna.

        5. Ocena położenia rurki intubacyjnej – w zasadzie po każdej toalecie pacjenta zaintubowanego warto osłuchowo ocenić, czy wentylacja nadal jest odpowiednia, a rurka nie wysunęła się z dróg oddechowych lub nie przemieściła się zbyt głęboko podczas zmiany pozycji pacjenta.

        6. Ocena prawidłowości założenia zgłębnika do żołądka – każdy zna oczywiście metodę na wysłuchanie i wyczucie prawidłowości założenia sondy do przewodu pokarmowego. Jednak procedura mówi o osłuchiwaniu żołądka za pomocą stetoskopu. Ponadto przed każdym podaniem pacjentowi żywienia przez zgłębnik powinniśmy sprawdzić jego położenie.

        7. Osłuchiwanie okolic tętnic szyjnych – chcemy wykonać masaż okolicy tętnic szyjnych u pacjenta stabilnego hemodynamicznie z częstoskurczem nadkomorowym. Stetoskop przyda się w  potencjalnym odstąpieniu od tego manewru w przypadku wysłuchania tarcia blaszek miażdżycowych.

Dokąd zmierzamy?

Można zapewne wymieniać inne elementy codziennej pracy, w której pielęgniarz i pielęgniarka może wykorzystać stetoskop. Skoro po przejściu kursu ultrasonografii (niestety niewystępującego jako dedykowanego dla pielęgniarzy i pielęgniarek) mogę identyfikować sobie naczynia krwionośne w przypadku trudnej kaniulacji, oceniać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej czy rozpoznawać odmę opłucnową to dlaczego mamy opór przed swobodnym korzystaniem ze stetoskopu na wzór opieki pielęgniarskiej na Zachodzie?

Zajrzyjcie też do Pielęgniarek Cyfrowych i akcji #PielęgniarkaMaStetoskop