Archiwa tagu: astma

Astma, anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny

Anafilaksja oraz jej powikłanie, jakim jest wstrząs anafilaktyczny oraz zaostrzenie astmy oskrzelowej to stany zagrożenia życia, które zespoły ratownictwa medycznego mogą skutecznie leczyć w ramach posiadanych w Polsce uprawnień.

Różnicowanie tych dwóch stanów często jest trudne, gdyż mimo innej patofizjologii mogą dawać podobne objawy, zwłaszcza wtedy, gdy symptomy są skąpe, a pacjent prezentuje niestabilne parametry.

Więcej… zapraszam do przeczytania artykułu na Ratunek24.pl

Astma versus POChP – czy tak łatwo zróżnicować w postępowaniu przedszpitalnym?

Zaostrzenie astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc daje podobne objawy z powodu bliskiej patofizjologii układowej, natomiast ważne jest, aby na miejscu zdarzenia rozróżnić te dwa stany. Choćby dlatego, że postępowanie jednak jest inne, właśnie w powodów etiologii zaburzeń. Trudności jednak są, szczególnie gdy pacjent nie prezentuje się tak samo jak w opisie przypadku w podręczniku stanów nagłych. Czy faktycznie jest z tym problem?

Emergency Care

Na łamach Prehospital Emergency Care w 2015 roku przedstawiono wyniki badań o różnicowaniu astmy i POChP w postępowaniu przedszpitalnym przez ratowników w Australii.

Porównano rozpoznania przedszpitalne u pacjentów, u których późniejsza diagnostyka potwierdzała lub negowała diagnozę.

Badania zostały przeprowadzone na podstawie ichniejszych kart medycznych czynności ratunkowych i objęły ponad 2,500 pacjentów. 1117 pacjentów zostało zakwalifikowanych jako pacjenci z astmą oskrzelową, którzy wymagali transportu do ED (odpowiednik naszego SOR), natomiast POChP to 1135 pacjentów. Pozostali pacjenci albo nie zostali przekazani do ED albo pozostali w domu, stąd ich karty nie były brane pod uwagę.

Wyniki badania

Astma została prawidłowo rozpoznana (czyli potwierdzona w szpitalu) u 41% pacjentów, z czego wszystkich niewydolnych oddechowo w tej grupie było 84%. W grupie z rozpoznaniem zaostrzenia POChP z 82% pacjentów mających problem z układem oddechowym prawidłowa diagnoza ratownicza postawiona została w 57%.

Cyfry na podsumowanie

Warto jeszcze przytoczyć statystykę jako swoiste podsumowanie.

  • Średnia wieku dla astmy to 51 lat, a dla POChP 74 lata
  • Astma była częstszym powodem wezwań kobiet, a POChP mężczyzn
  • 108 osób z grupy astmatyków potrzebowało natychmiastowej interwencji personelu ED, a z POChP 9 osób
  • Świsty osłuchowo prezentowało 86% pacjentów z astmą i 55% z POChP, kaszel w obydwu grupach był objawem o podobnym wstępowaniu (48% i 47%), a pacjenci, którzy nie byli w stanie wypowiedzieć żadnego słowa to 3% w obydwu grupach
  • Pacjenci z astmą otrzymali tlen w 91%, a z POChP w 95%
  • Leki broncholityczne podano w astmie w 84%, a POChP w 36%

Parametry życiowe tych pacjentów w statystyce prezentowały się następująco:

  • SpO2 – astma – na miejscu zdarzenia 93%, w szpitalu  97%, POChP – 88% i 95%
  • RR/min. – astma – 30 i 36, POChP 30 i 26
  • HR/min. – astma 109 i 106, POCHp 101 i 98
  • SBP – astma 136 i 133 mmHg, POChP 140 i 137 mmHg

Myślę, że i w Polsce przydałyby się takie badania, być może już są. Powyższe statystyki pokazują, że różnicowanie wbrew pozorom nie jest takie łatwe (w końcu wartości oscylują wokół połowy trafnych diagnoz). Warto zatem zwracać uwagę nie tylko na objawy podmiotowe, ale skrupulatnie zbierać wywiad, zwracać uwagę na czynniki środowiskowe (pora roku, czynnik wyzwalający etc.) oraz analizować dostępną dokumentację medyczną.

Zarówno o astmie jak i o POChP i postępowaniu ratowniczym w tych stanach można przeczytać tu: (>>astma, >> POChP).

Deksametazon w ratownictwie

Deksametazon, czyli popularny lek Dexaven to obok hydrokortyzonu (Corhydronu) często wykorzystywany w ratownictwie glikokortykosteryd.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego dało uprawnienia ratownikom medycznym do stosowania deksametazonu. Pielęgniarki i pielęgniarze systemu tożsame uprawnienia uzyskali na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

Deksametazon

Wspominałem o Dexavenie przy okazji wpisu Hydrokortyzon w praktyce RM. Czym różni się od innych GKS i jak działa w kontekście ratownictwa medycznego?

Jest syntetycznym GKS (sól disodowa hydrokortyzonu), który jest pochodną prednizonu o działaniu:

  • przeciwzapalnym
  • przeciwalergicznym
  • przeciwobrzękowym

Przeciwzapalnie działa 6,5 razy silniej niż prednizon i 30 razy silniej niż hydrokortyzon, nie działając jednak na przyczynę występujących zaburzeń.

Mechanizm działania

  • hamuje przepuszczalność naczyń włośniczkowych
  • zmniejsza obrzęk
  • po podaniu dożylnym maksymalne stężenie występuje po 10–30 min., a po podaniu domięśniowym czas ten wynosi do 60 min.

Wskazania

  • reakcja anafilaktyczna (ze wstrząsem włącznie)
  • stan astmatyczny
  • podgłośniowe zapalenie krtani (jako lek GKS pierwszego rzutu)
  • obrzęk mózgu (tu stosowanie po urazie czaszkowo-mózgowym nie jest jednoznaczne)

Przeciwwskazania w powyższych stanach (krótkotrwałe działania) w zasadzie nie występują.

Kiedy zachować czujność?

Stosowanie deksametazonu nie jest wolne od konieczności zwrócenia uwagi na ewentualne interakcje z innymi substancjami. Najważniejsze z nich to:

  • osłabienie działania leków przeciwzakrzepowych i hipoglikemizujących
  • nasilenie działania niepożądanego glikozydów naparstnicy
  •  z lekami moczopędnymi może zwiększać utratę potasu z moczem (uwaga na hipokaliemię!)

Dawkowanie

  • podgłośniowe zapalenie krtani u dzieci – 0,15-0,6 mg na kg m.c. iv. lub i.m.
  • stany anafilaktyczne (w tym wstrząs) – 4-8 mg iv. lub i.im. (do 32 mg na dobę)
  • stan astmatyczny – 8-20 mg i.v.

Jak podać?

Dexaven w Polsce występuje we wrażliwych na światło ampułkach po 4 (4­mg/1ml) i 8 mg (8mg/2ml). Nie wymaga rozpuszczania w przeciwieństwie do Corhydronu, a jedynie warto go rozcieńczyć do 20 ml 0,9% NaCl (w przypadku podaży i.v.).

Można podać go zarówno drogą dożylną jak i domięśniową. Droga domięśniowa jest tu dużym plusem, szczególnie w sytuacjach, kiedy nie ma czasu na rozpuszczanie pięciu ampułek Corhydronu. Dodatkowym atutem jest brak konieczności uzyskiwania dostępu dożylnego w leczeniu stanów zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci.

Co ciekawe, np. w Niemczech deksametazon występuje w formie sprayu i jest stosowany do przeciwdziałania toksycznemu obrzękowi płuc.

Wprowadzenie leku do wykazu ZRM „P”

Trzy podstawowe kwestie, które przemawiały moim zdaniem za udostępnieniem tego leku dla ZRM „P” to:

  1. Leczenie pierwszorzutowe w stanach zapalnych górnych DO u dzieci.
  2. Możliwość szybkiego podania, bez konieczności uzyskiwania dostępu i.v. z prostym przygotowaniem leku.
  3. Zapewne bardzo rzadka, ale możliwość leczenia stanów anafilaktycznych i astmatycznych u pacjentów uczulonych na nośnik Corhydronu. Tu oczywiście mamy możliwość zastosowania adrenaliny i.m., niemniej jednak zawsze to alternatywa bez wpływu na układ krążenia.

Na koniec… anestezjologia

W anestezjologii Dexaven stosowany jest w leczeniu objawowym nudności i wymiotów (szczególnie w okresie pooperacyjnym). Mimo, że powszechnie to zastosowanie nie jest opisywane to jednak deksametazon świetnie radzi sobie z takimi objawami i wielu anestezjologów do tego go wykorzystuje. To działanie wspomniane zostało m.in. w: Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children. A randomized tria i Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.

I opis przypadku…

Będąc pewnego razu z anestezjologiem na kardiologii w celu przygotowania pacjenta do próby defibrylatora-kardiowertera, pomimo, że pacjent nie był po żadnej operacji – Dexaven zadziałał idealnie przeciwwymiotnie. Po podaniu pacjentowi propofolu i fentanylu, założyliśmy rurkę Mayo i podaliśmy pacjentowi tlen. Po wywołaniu VF i samoistnej defibrylacji pacjent zaczął się wybudzać z anestezji. W tym czasie wystąpiły właśnie odruchy wymiotne – 4 mg Dexavenu i.v. w kilka sekund załatwiło sprawę.