Archiwa tagu: analgezja

Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Pewien lekarz przyjmujący w SOR powiedział mi nie tak dawno, że według niego dużym problemem ratowników medycznych jest brak wykorzystywania posiadanych uprawnień. Powiedział to właśnie w kontekście transportu pacjentów do szpitala bez zabezpieczenia ich przeciwbólowo. Czy istnieje jakaś bariera w stosowaniu morfiny w zespole podstawowym?

Autentyczne zdarzenie, którego pewnie wielu z nas było świadkiem: pacjent odczuwa silny ból.
R1: Podajmy ketoprofen przeciwbólowo, koniecznie, bo pacjent się męczy.
R2: W tym przypadku Ketonal jest przeciwwskazany. To co? Morfina?
R1: E… jakoś pacjent wytrzyma.

Analgezja w zespole podstawowym

W ZRM „P” personel ratowniczy ma dostęp do ketoprofenu i morfiny. Dla pielęgniarzy dostępny jest jeszcze paracetamol p.o. (uprawnienia wynikające z ustawy o zawodzie). W stanach nagłych (szczególnie w urazach i u dzieci), aby szybko zabezpieczyć pacjenta przeciwbólowo, tak naprawdę pozostaje nam jedynie morfina, którą można podać dożylnie jako jedyny lek analgetyczny. Ketoprofen wedle zaleceń producentów w warunkach przedszpitalnych można aplikować jedynie domięśniowo (więcej na ten temat pisałem w artykule „Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM„).

O morfinie pisałem na blogu, więc cały opis leku, działanie etc. można znaleźć tu „Analgezja w ZRM „P”, natomiast często poruszana kwestia depresji oddechowej została przedstawiona we wpisie „Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy„.

Badania zagraniczne

W artykule Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management można znaleźć ciekawą analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym.

Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 ichniejszych paramedyków badając wykorzystanie morfiny w analgezji przedszpitalnej.

Analgezja w ZRM „P”

Ból kontra analgezja

Ból to najczęstszy objaw choroby. Jest fizycznym i psychicznym doznaniem, który ostrzega o zmianach chorobowych zachodzących w ludzkim organizmie. Jest ważnym czynnikiem diagnostycznym, ale przedłużający się ból lub odczuwany zbyt intensywnie traci znaczenie ostrzegawcze oraz jest niezwykle nieprzyjemnym doznaniem dla pacjenta.

Leki dostępne w zespole podstawowym

Ratownik medyczny/pielęgniarz systemu wykonujący medyczne czynności ratunkowe w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego do czasu nowelizacji Ustawy o PRM i ogłoszenia nowego rozporządzenia nie miał dużego wyboru w terapii bólu (analgezji). Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego członek zespołu podstawowego dysponował w zasadzie dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania komponenty przeciwbólowej.

Możliwości po nowelizacji przepisów

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego rozszerzyło w znaczny sposób możliwości analgezji przedszpitalnej zespołu podstawowego, który tworzą ratownicy medyczni i pielęgniarki/pielęgniarze systemu.  W tej chwili zgodnie z w/w rozporządzeniem ZRM „P” do leczenia przeciwbólowego może używać również metamizol, fentanyl i paracetamol (dzięki, któremu pojawiła się możliwość właściwego zabezpieczenia pacjentów pediatrycznych). O metamizolu i fentanylu można przeczytać w artykułach: Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany i Fentanyl w ZRM “P”.

Morfina

Opioidy pobudzają receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamując przewodzenie bodźców bólowych. Są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne przez co znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza.

Działanie leku

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe.

Ośrodkowe działanie jest następujące:

  • bardzo silne przeciwbólowe
  • kojące emocje takie jak: lęk, panika, strach
  • uspakajające (senność)
  • silnie przeciwkaszlowe
  • obniżające temperaturę ciała
  • dwufazowe na ośrodek wymiotny
  • obniżające próg drgawkowy
  • zwężające źrenice
  • hamujące ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi)
  • antydiuretyczne

Obwodowo morfina powoduje:

  • uwolnienie histaminy co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego)
  • zaparcia na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka
  • zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego
  • wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
  • skurcz zwieracza pęcherza (utrudnienie oddawania moczu)

Wskazaniami do podania morfiny są:

  • silne bóle
  • zawał mięśnia sercowego
  • zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej

Przeciwwskazaniami do podania morfiny są:

  • nadwrażliwość na morfinę
  • porfiria
  • ciąża (tylko przy ścisłym przestrzeganiu wskazań)
  • silna ośrodkowa depresja oddychania
  • kolka żółciowa

Główne działania niepożądane to:

  • uspokojenie, senność
  • ośrodkowe porażenie oddychania
  • nudności i wymioty
  • bradykardia
  • hipotensja
Jak używać?

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c. Lek powinno się podawać z szybkością 2 mg na minutę. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania już po 1-2 min., czas działania 2-4 godzin, a czas półtrwania to 3 godziny.

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie wymiotów. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoclopramidu (który ratownik medyczny również może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Co ciekawe metoclopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce. O innych aspektach morfiny można przeczytać w artykułach: Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy, Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson (naloxoni hydrochloridum).