Archiwa tagu: analgezja

Entonox w ratownictwie

Niedostępny dla ratowników w Polsce, powszechnie używany na Zachodzie, a w szczególności w Wielkiej Brytanii. Warto się przyjrzeć tej substancji, gdyż jest ciekawym rozwiązaniem analgezji przedszpitalnej.

Czym jest Entonox?

To gaz medyczny, który składa się z tlenu i podtlenku azotu w proporcjach 1:1 (50% O2 i 50% N2O). Wykazuje umiarkowane właściwości przeciwbólowe przy nikłych działaniach niepożądanych. Jest słabym anestetykiem działającym sedatywnie, anksjolitycznie. Analgezja jest porównywalna do działania 10 mg morfiny (im.). Pozostaje stabilny w temperaturze -6 st. C.

Jak działa?

Podawany w inhalacji szybko wchłania się do naczyń płucnych nie wiążąc się z hemoglobiną, ani innymi tkankami organizmu. Za działanie analgetyczne odpowiada podtlenek azotu. Nie wywołuje wielu objawów niepożądanych, a także żadne badania nie wykazały interakcji z innymi lekami. N2O jednak inaktywuje witaminę B12.

Dokładne mechanizmy działania Entonoxu cały czas są dyskutowane. Uważa się, że łączy się on z receptorami endogennych opoiodów i działa w mózgu i rdzeniu kręgowym tam, gdzie obecne są komórki wrażliwe na morfinę. Może działać na OUN wywołując senność i sen.

Z powodu małej rozpuszczalności we krwi działanie szybko rozpoczyna się i szybko ustaje po zaprzestaniu podawania.

Wskazania

  • ból o umiarkowanym nasileniu (eliminacja bólu o dużym nasileniu nie jest zazwyczaj możliwa za pomocą samego Entonoxu – potrzeba łączyć z innymi analgetykami: NLPZ, metamizol, paracetamol, opioidy)
  • bóle porodowe

Zalety stosowania

  • Szybki efekt terapeutyczny, minimalne objawy niepożądane
  • Znikome działanie depresyjne na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy (brak znaczącego wpływu w praktyce klinicznej pomimo udowodnionego działania inotropowego ujemnego i stymulacji współczulnej)
  • Krótki t 1/2 (działanie szybko ustaje po zatrzymaniu inhalacji)
  • Zawartość tlenu (50%), co zapobiega hipoksji
  • W przeciwieństwie do innych anestetyków wziewnych (np. desfluran, sewofluran) wykazuje działanie analgetyczne

Przeciwwskazania (wg Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee)

  • poważne urazy głowy z zaburzeniami świadomości (zwiększa przepływ mózgowy i ICP)
  • zaburzenia psychiczne
  • ostrożność przy urazach klp piersiowej (szczególnie odma opłucnowa)

Z kolei zalecenia BOC podają jako przeciwwskazania:

  • powietrze, w którejś z przestrzeni organizmu
  • odma opłucnowa
  • zator powietrzny
  • rozstrzeń żołądka
  • zatrucia
  • urazy twarzoczaszki (możliwość dostania się do zatok, trudność w podawaniu)

Nie ma publikacji, które wskazują na toksyczne działanie N2O na płód ludzki – dlatego nie ma przeciwwskazań bezwzględnych przeciwwskazań w ciągu pierwszych 16 tygodniu ciąży.

Może zwiększać ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej (w mechanizmie podobnym do przeciwwskazań – przenikania do jam ciała).

Jak wykonać inhalację Entonoxu?

Podawany jest za pomocą maski twarzowej (również przez samego pacjenta) lub ustnika połączonego przez zastawkę z butlą zawierającą tę mieszaninę. Gaz inhalowany jest z butli pod wpływem ujemnego ciśnienia w czasie wdechu pacjenta. W momencie rozszczelnienia układu wypływ gazu ustaje.

Pacjent powinien oddychać głęboko przez pierwsze dwie minuty inhalacji, aby rozwinęło się działanie przeciwbólowe.

Ryzyko przedawkowania jest niewielkie, dlatego, że efekt analgetyczny występuje już przy stężeniu N2O=25%. W przypadku przedawkowania pojawia się głębokie znieczulenie, które również przerywa ciągłość układu i zatrzymanie inhalacji leku. Nie jest możliwe osiągnięcie stanu znieczulenia ogólnego.

Działania niepożądane

Nadmierna inhalacja prowadzi do utraty przytomności (najpierw splątanie, nudności, zawroty głowy). W tej sytuacji należy jak najszybciej zapewnić odpowiednią tlenoterapię.

Entonox w polskim ratownictwie?

Dlaczego warto zastanowić się nad wprowadzeniem Entonoxu do ZRM w Polsce?

  • Prostota użycia
  • Lek może być podawany od razu po wyjęciu butli z karetki
  • Niepotrzebne jest uzyskiwanie dostępu naczyniowego w początkowej fazie działania (a efekt analgetyczny zostanie osiągnięty) – szczególnie u pacjentów pediatrycznych!
  • Synergistyczne działanie z opioidami (np. morfiną), co pozwala na zredukowanie dawek leków, a tym samym minimalizuje działania niepożądane
  • Bezpieczny i łatwy do zaaplikowania u dzieci
  • W ZRM „S” może być wprowadzony od zaraz (nie trzeba zmieniać ustawy)

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!

Czas działania

Po zastosowaniu jednej dawki w bolusie (1-3 mkg/kg mc.), czyli około 0,1-0,2 mg efekt działania utrzymuje się zwykle przez mniej niż godzinę. Ponowne bolusy fentanylu z powodu długiego końcowego okresu półtrwania prowadzą do kumulacji i przedłużonego działania.

Wskazania, przeciwskazania, działania niepożądane są tożsame dla tej grupy opioidów, więc bezcelowe jest ponowne przepisywanie ich. Warto jedynie wspomnieć, że głównymi wskazaniami do zastosowania fentanylu są indukcje do znieczuleń podczas zabiegów operacyjnych, podtrzymywanie efektu przeciwbólowego podczas zabiegu oraz uzupełnienie działania analgetycznego podczas znieczulenia ogólnego i miejscowego.

Porównanie siły działania i czasu działania morfiny (M) i fentanylu (F) po dożylnym bolusie
  • siła działania przeciwbólowego: M-1; F-100
  • czas wystąpienia maksymalnego działania (min.): M-30; F-5-8
  • minimalny czas działania (min.): M-90; F-20-30
  • względny czas działania (min.): M-200-250; F-100-150
  • początek działania (min.): M-2-3; F-2

Co mówią badania?

Przyjrzyjmy się jeszcze wynikom badań podawania fentanylu w warunkach przedszpitalnych (także przez ratowników medycznych).

W badaniu Kanowitza i wsp. (Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management, Prehosp Emerg Care. 2006 Jan-Mar;10(1):1-7) sprawdzano bezpieczeństwo i efektywność fentanylu w warunkach przedszpitalnych. Analizie poddane zostały karty wyjazdowe pacjentów obejmujących lata 2002-2003. Zwrócono uwagę na parametry życiowe, numeryczne skale bólu i podawane leki. Wyniki okazały się zadowalające do postawionego pytania. Ze wszystkich badanych (2129) jedynie 0,6% (12) prezentowało zaburzenia parametrów życiowych spowodowanych fentanylem. Jeden pacjent z 611, którzy jednocześnie poddani byli badaniu sprawdzenia karty wyjazdowej z kartą SOR (ED) wymagał interwencji medycznej po podaniu leku. W badaniu nie odnotowano żadnego zgonu spowodowanego fentanylem. Konkluzja z badania jest taka, że fentanyl może być używany bezpiecznie w postępowaniu przedszpitalnym działając znacząco analegetycznie bez powodowania znaczącej hipotensji, depresji oddechowej, hipoksemii i sedacji.

W badaniu, które przeprowadzili Garrick i wsp. z kolei analizowano podanie fentanylu przez ratowników medycznych (Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3):229-34). Badania porównały skuteczność i bezpieczeństwo działania fentanylu w porównaniu do morfiny. Pierwsza analiza obejmowała rozpoczęcie analgezji od oceny ratownika do przekazania w SOR, natomiast druga skupiła się przede wszystkim na działaniach niepożądanych i przeciwwskazaniach. Wyniki były bardzo ciekawe i satysfakcjonujące: 16,6% pacjentów, u których zastosowano fentanyl zgłosiło zmniejszenie bólu w czasie mniejszym niż minuta, dla 47% były to 1-2 minuty, 19,9% to 2-3 minuty, a 16,6% powyżej 3 minut (wynik rozpoczęcia działania jest lepszy niż opisywany powszechnie w literaturze). W analizowanej grupie nie zaobserwowano znaczącego pogorszenia się stanu żadnego pacjenta po podaniu fentanylu. W tym badaniu również wniosek jest taki, że fentanyl jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu bólu w warunkach ZRM.

Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany

Metamizol, znany każdemu pod nazwą Pyralgin wydawałoby się ginie obecnie pośród innych analgetyków. Niegdyś bardzo popularny, nie tylko w lecznictwie zamkniętym, ale także pośród leków bez recepty. Dziś w dobie innych, bardziej „bezpiecznych” leków stracił na znaczeniu, również w ratownictwie medycznym. A jednak nie!

Po pierwsze ratownicy medyczni od 2016 roku mogą stosować ten lek w analgezji przedszpitalnej. Po drugie metamizol nadal pozostaje jako bardzo przydatny lek w leczeniu bólu, szczególnie w okresie pooperacyjnym. Aktualne wytyczne więcej uwagi poświęcają temu lekowi niż innym, z uwagi na szereg rozbieżności i kontrowersji, które spowodowały ograniczenie czy wręcz zaprzestanie stosowania w niektórych regionach świata.

W Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich lek zostały wycofany z użycia, a we wszystkich krajach europejskich, oprócz Hiszpanii, jest on dostępny wyłącznie na receptę. Pogląd ten jednak w ostatnich latach ulega ponownej modyfikacji, a potwierdzeniem jest wprowadzanie go do zaleceń w terapii bólu w niektórych krajach skandynawskich. Aktualne badania wskazują na jego dużą skuteczność w przypadku bólu ostrego, przy korzystnym profilu działań niepożądanych w porównaniu z NLPZ.

Ma chyba tyle samo przeciwników, co zwolenników. Myślę, że warto zatem przyjrzeć się tej substancji.

Metamizol

Metamizol, po raz pierwszy klinicznie użyty w roku 1922, jest stosowany m.i.n. w leczeniu bólu pooperacyjnego, zarówno jako lek podstawowy jak i adjuwant, co pozwala na zmniejszenie dawek równocześnie stosowanych opioidów

Działanie przeciwbólowe metamizolu w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu odpowiada mniej więcej 100 mg petydyny, natomiast skuteczność w silnych bólach jest niewielka, nawet w dużych dawkach. Metamizol wykazuje działanie analgetyczne, przeciwgorączkowe i spazmolityczne (np. w bólach kolkowych). W porównaniu z ASA nie działa przeciwkrzepliwie.

Farmakokinetyka

Czas półtrwania wynosi 2-4 godzin, szczyt działania następuje po 20-30 minutach, a rozkład całkowity następuje w wątrobie.

Wskazania
  • bóle trzewne (zabiegi w obrębie jamy brzusznej, operacje urologiczne)
  • konieczność szybkiej analgezji
  • bolesne bóle kolkowe dróg żółciowych i moczowych
  • konieczność ograniczenia dawki opioidów
  • alternatywne zastosowanie dla NLPZ (szczególnie gorączka, gdy zastosowanie innych leków jest niewskazane lub nieskuteczne)
Przeciwwskazania
  • nadwrażliwość na metamizol i NLPZ
  • niewydolność nerek i wątroby
  • alergie
  • granulocytopenia i leukopenia
  • porfiria
  • dzieci do 1 r.ż. i kobiety w ciąży
Wady i działania niepożądane
  • reakcja anafilaktyczna (bardzo małe ryzyko)
  • brak działania przeciwzapalnego
  • może wywołać astmę u osób nadwrażliwych (u pacjentów z zespołem astmy apirynowej nietolerancja metamizolu objawia się właśnie napadami astmatycznymi)
  • niebezpieczeństwo hipotensji w przypadku hipowolemii i przy szybkim wstrzyknięciu

Niezależnie od powyższych działań niepożądanych należy zwrócić uwagę na niewydolność krążeniowo-oddechową mogącą wystąpić po podaniu dożylnym (niewynikającą z alergii). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z SBP <100 mmHg i niewydolnym sercem.

Działania niepożądane mogą wystąpić zarówno w trakcie podania leku, jak i po iniekcji. Siejące postrach „uczulenia na metamizol” w gruncie rzeczy są bardzo rzadkie, a opisywane nagłe spadki ciśnienia krwi są jednak najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem dożylnym, zwłaszcza w pierwszej godzinie po podaniu.

Bardzo rzadko (1:1000000) może wystąpić ciężka agranulocytoza (śmiertelność 9%). Wskazania do zastosowania metamizolu powinny być ustalane z dużą ostrożnością, a lek nie powinien być stosowany długotrwale.

Pyralgin

Metamizol w Polsce występuje jako roztwór do wstrzykiwań Pyralgin 0,5 g/ml w dwóch dawkach. Ampułka 1g/2ml i 2,5g/5ml.

Dawkowanie
  • Pacjenci w wieku powyżej 15 lat (powyżej mc. 53 kg) – jednorazowa dawka 0,5-1g iv. lub im. Teoretycznie można zastosować jednorazową dawkę 2,5g, jednak należy zachować szczególną ostrożność w związku ze wspomnianą możliwości nagłej hipotensji. Jednorazowa dawka może zostać powtórzona co 6-8 godzin (maksymalna dawka dobowa 5 g).
  • Dzieci – jedynym wskazaniem jest ciężka, zagrażająca życiu gorączka, kiedy inne leki nie są skuteczne lub przeciwwskazane.
Przygotowanie roztworu i zmniejszenie ryzyka wystąpienia anafilaksji
  • roztwór przed podaniem powinien być ogrzany do temperatury ciała pacjenta
  • iniekcja dożylna powinna być bardzo wolna (0,5g na 1 minutę)
  • lek powinien być rozcieńczony w stężeniu 1:10! (ampułka 2ml w 20ml, ampułka 5ml w 50 ml)
  • roztworem do rozcieńczenia może być 0,9% NaCl, 5% glukoza lub Ringer
  • po rozcieńczeniu możliwa jest zmiana barwy leku w kierunku koloru żółtego – nie zmienia to właściwości leku!
  • nie należy łączyć metamizolu z innymi lekami w tej samej strzykawce

Zachęcam do zapoznania się z „Zaleceniami postępowania w bólu pooperacyjnym – 2014” (Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, 235–260) dostępnym na stronie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.

Więcej o leczeniu przeciwbólowym można przeczytać w artykule: Analgezja w ZRM „P”.