Tag: als

Resuscytacja krążeniowo-płucna – Englebert Dunphy i Lawrence Way ’77

Lektura Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii może przynieść niemało przyjemności. Zwykło się mówić, że w medycynie kilka lat to już dawna historia… więc czy warto poświęcać czas na czytanie książki Dunphy’ego i Way’a? Na pewno. W aspekcie historycznym, o czasach, gdy nie istniał ILCOR (1992), nie było ani Europejskiej Rady Resuscytacji (1988), tym bardziej PRR (2001)… Istniało jedynie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (1963). Jak wygląda RKO z perspektywy 1977 roku? Pewnie wielu Czytelników pamięta te czasy, ale zapewne większe grono nie…

Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii zostały wydane w 1980 roku nakładem Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich, od 1998 znane jako Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Głównymi autorami tego kompendium chirurgicznego był już wtedy emerytowany profesor chirurgii J. Englebert Dunphy i profesor chirurgii Lawrence W. Way. Obydwaj panowie reprezentowali Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco.

Dwutomowe wydanie traktuje przede wszystkim o tajnikach chirurgii, ale nie zabrakło rozdziału o resuscytacji krążeniowo-oddechowej i znieczuleniu ogólnym. Historię anestezjologii, w tym znieczuleń bardzo przystępnie przedstawił prof. Machała w ostatniej książce, pt. Wykłady z anestezjologii. Poniżej przedstawiam cytaty przedstawiające temat zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-płucnej. Warto zwrócić uwagę nie tylko na zmiany merytoryczne, ale niezwykły nieraz styl i język (tłumaczenie polskie prof. W. Rudowski wraz z zespołem). Lata 1974/1977/1980…

Resuscytacja krążeniowo-płucna

Zatrzymanie krążenia jest albo przyczyną wywołującą nagły zgon, albo ostatecznym zejściem postępującego procesu umierania.

Każdy lekarz powinien znać zasady ratowania chorego, który nagle „umiera”. Konieczna jest umiejętność użycia laryngoskopu i wykonania intubacji dotchawiczej, prawidłowe prowadzenie zewnętrznego masaży serca (…)*.

*Należy również wspomnieć o umiejętności prowadzenia oddechu usta-usta lub usta-nos oraz prowadzenia oddechu workiem AMBU przez maskę (przyp. tłumacza).

Objawy zatrzymania krążenia mogą być następujące: brak skurczów serca, migotanie komór lub ciężka zapaść sercowo-naczyniowa z długotrwałą nieskuteczną czynnością serca.

Przyczyny zatrzymania krążenia

Praktycznie jest to prawie niemożliwe, aby odtworzyć stan krążenia u chorego przed zatrzymaniem serca, niemniej jednak wiele czynników wywołujących zatrzymanie krążenia już poznano i warto na nie zwrócić uwagę.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia

U każdego chorego nie reagującego na głos lub bodźce bólowe, u którego stwierdza się bladość, brak tętna, oznaczalnego ciśnienia tętniczego, brak czynności oddechowej, a w badaniu EKG stwierdza się migotanie komór lub brak czynności elektrycznej serca należy rozważyć możliwość zatrzymania krążenia i podjąć postępowanie resususcytacyjne. Potwierdzenie zatrzymania krążenia można uzyskać badaniem tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Najlepsze wyniki daje natychmiastowe leczenie.

Leczenie zatrzymania krążenia

Resuscytację należy wykonywać maksymalnie długo. Udawało się uratować chorych nawet po 80 próbach defibrylacji lub po zabiegach resuscytacyjnych trwających ponad 1 godzinę.

Tlen należy podawać albo przez rurkę dotchawiczą, albo dobrze dopasowaną maskę. Jeżeli podanie tlenu nie jest natychmiast możliwe, wentylację można prowadzić stosując oddech usta-usta albo bezpośrednio, albo przez rurkę ustno-gardłową (Resuscitube).

Należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca. W tym czasie chory powinien być dobrze wentylowany i umieszczony na twardym podłożu. Silne uderzenie pięścią w mostek często może pobudzić czynność serca. Jeżeli uderzenie takie nie jest skuteczne, należy umieścić podstawę dłoni na dolnej części mostka i uciskać prostopadle w kierunku kręgosłupa na głębokość 4-5 cm, raz na sekundę. Ucisk powinien być tak silny, aby ugniatać mostek, ale nie spowodować złamania żeber.

Masaż serca i wentylacja powinny być skoordynowane, na jeden oddech powinno wypadać 5 ruchów masujących, a w czasie wykonywania wdechu masaż należy przerwać. W czasie masażu należy sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej lub udowej, aby ocenić jego skuteczność; trzeba również obserwować źrenice, jeśli ulegną one rozszerzeniu, świadczy to o nieskutecznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku stwierdzenia wiotkiej klatki piersiowej, obustronnej odmy lub uszkodzenia serca, które uniemożliwiają prowadzenie zewnętrznego masażu, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową i rozpocząć bezpośredni masaż serca.

Leki stosowane w czasie resuscytacji

Leki i elektrolity muszą być wstrzykiwane dożylnie, gdyż wchłanianie z tkanej jest opóźnione i ograniczone. Długotrwałą nadpobudliwość komorową powinno się leczyć jednorazowym wstrzyknięciem lignokainy 50-100 mg, a następnie stosowaniem jej we wlewie kroplowym.

Jeśli podejrzewa się hipokaliemię, należy potas wstrzyknąć dożylnie w dawce 10-20 mmol.

Leki sercowe o działaniu inotropowym mają podstawowe znaczenie dla pobudzenia dostatecznie silnego skurczu mięśnia sercowego, lub też dla przywrócenia jego skurczów. Lekiem z wyboru jest izoprenalina; jeśli nim nie dysponujemy należy zastosować adrenalinę.

Defibrylacja

Jeżeli u chorego stwierdza się migotanie komór, podstawową sprawą jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca, ale nie należy robić tego za wszelką cenę, dopóki krążenie jest wystarczające do ukrwienia mięśnia sercowego i mózgu (co można ocenić na podstawie stanu chorego). Niedotlenione serce nie daje się uruchomić po defibrylacji, ani nie reaguje na leki o działaniu inotropowym.

Podczas wstępnych działań resuscytacyjnych, kiedy podtrzymuje się czynność krążenia i wentylację chorego, należy podłączyć EKG, uzyskać dobry dostęp do żyły i wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego.

Próby defibrylacji można przeprowadzać dopiero wtedy, gdy stwierdza się migotanie komór, a prowadzony masaż zapewni właściwy przepływ krwi przez serce i będzie ono dostatecznie utlenowane.

Elektrody defibrylatora powinny być pokryte żelem zwiększającym przewodzenie prądu lub zwilżone izotonicznym roztworem chlorku sodu…

Wg przypisów autorzy opierali się na: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 3. Advanced life support. JAMA 227 (Suppl): 852, 1974.

NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne są chyba najczęściej ćwiczonym elementem postępowania w stanach nagłych. ALS przewija się przez każdy kurs, każdy też powinien wykonywać te czynności w zasadzie intuicyjnie. Warto jednak przypomnieć sobie postępowanie, które jest zmodyfikowane przez szczególne sytuacje, z którymi możemy się spotkać.

Przedstawiam poniżej charakterystykę postępowania w kilku sytuacjach bez zbędnego wchodzenia w szczegóły. Mam nadzieję, że zerknięcie w opisane treści pozwoli przypomnieć sobie istotne treści bez przekopywania patofizjologicznych opisów zawartych w wytycznych (które są bardzo istotne do zrozumienia tematu!). Ważne jest to tym bardziej, że wymienione odstępstwa dotyczą zazwyczaj osób młodych, u których szybkie wdrożenie postępowania może wiązać się z bardzo korzystnym rokowaniem.

Hipotermia

  • temperatura ciała <35 st. C (wiarygodnym odpowiednikiem temperatury w 1/3 dolnej przełyku jest pomiar na błonie bębenkowej)
  • pacjent z klinicznymi objawami hipotermii może prezentować objawy śmierci (zasada! „Pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”. Wyjątkami są śmiertelne urazy lub zamarznięte ciało)
  • należy wydłużyć czas oceny krążenia z 10 s. do 1 minuty
  • defibrylacja może być nieskuteczna, jeśli temperatura ciała <30 st. C., dlatego należy podjąć jedynie 3 próby
  • nie należy podawać leków w trakcie RKO, jeżeli temperatura <30 st C. (zwolnienie metabolizmu)
  • podawanie leków i kolejne defibrylacje należy rozpocząć od temperatury >30 st. C
  • po osiągnięciu 30 st. C do czasu odzyskania właściwej temperatury należy podwoić odstępy pomiędzy dawkami leków
  • należy starać się przywrócić właściwą temperaturę ciała (usunięcie z chłodnego środowiska, zdjęcie zimnego ubrania, rozpoczęcie ogrzewania)
  • podczas RKO mogą pojawić się utrudnienia w postaci sztywności klatki piersiowej, trudności z wykonaniem zabiegów (np. założenie wkłucia dożylnego)

Zanurzenie i podtopienie

  • podczas udzielania pomocy trzeba liczyć się z wystąpieniem u chorego hipotermii, zaburzeń rytmu, aspiracji, niedotlenienia
  • ryzyko urazu szyjnego odcinka kręgosłupa u osób tonących jest niskie (0,5%)
  • resuscytację powinno zacząć się od wykonania 5 wdechów ratunkowych
  • pacjenci nieprzytomni wymagają szybkiej intubacji i założenia sondy żołądkowej
  • nie należy usuwać wody w płuc, ale ze względu na dużą jej ilość w płucach bardzo częste są wymioty
  • postępowanie jest taki samo niezależnie od rodzaju wody (słodka, słona)

Zatrucia

  • bardzo ważny jest wywiad! (od świadków lub wynikający ze środowiska: opakowania po lekach i innych substancjach)
  • należy szczególnie pamiętać o własnym bezpieczeństwie przy podejrzeniu zatrucia określonymi substancjami (np. unikać wentylacji usta-usta)
  • istnieje wiele odtrutek na przyjęte toksyny, ale podczas NZK wskazanie do zastosowania antidotum istnieje jedynie przy zatruciu cyjankami

Ciąża

  • przyczynami NZK u kobiet w ciąży najczęściej są: przewlekłe choroby serca, zatorowość płucna, zaburzenia psychiczna, nadciśnienie w ciąży, sepsa, ciąża pozamaciczna, krwawienie, zator z wód płodowych
  • do NZK u kobiet może dojść również z przyczyn pozaciążowych, jak u takiej samej kobiety, w tym samym wieku, niebędącej w ciąży
  • podczas RKO należy pamiętać o dużym ryzyku zarzucania treści żołądkowej
  • intubacja dotchawicza może sprawić dużo problemu (gruba szyja, duże piersi, obrzęk nagłośni)
  • wentylacja może być utrudniona z powodu zmian fizjologicznych w ciąży
  • podczas RKO pacjentkę należy przechylić na lewy bok (o 15-30 stopni)
  • może wystąpić konieczność ułożenia rąk na mostku wyższego niż normalnie
  • energie defibrylacji nie ulegają zmianom
  • z powodu możliwych problemów z przyłożeniem łyżek defibrylatora zalecane jest używanie elektrod samoprzylepnych
  • bardzo korzystne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów
  • należy pamiętać, że resuscytacja dotyczy zarówno matki jak i płodu

Porażenie prądem

  • postępowanie resuscytacyjne nie zmienia się od ogólnie przyjętych standardów
  • przed wdrożeniem zabiegów ALS należy wyłączyć źródło prądu
  • poszkodowanego należy przenieść w bezpieczne miejsce
  • zatrzymanie oddechu może trwać dłużej niż zatrzymanie akcji serca (z powodu skurczu tężcowego mięśni oddechowych)
  • w przypadku obecności większej liczby poszkodowanych (z powodu porażenia przez piorun) na miejscu należy zastosować zasadę reverse triage – w pierwszej kolejności zajęcie się pacjentami z NZK

Anafilaksja

  • do NZK dochodzi zazwyczaj w wyniki wstrząsu anafilaktycznego lub z powodu obrzęku dróg oddechowych
  • najczęstszym mechanizmem NZK jest PEA i asystolia
  • ALS należy prowadzić według obowiązujących zasad, ale szczególny nacisk należy położyć na odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia – hipowolemia i hipoksja
  • mogą pojawić się problemy z drożnością dróg oddechowych i wentylacją

Astma

  • przyczyną NZK może być ciężki skurcz oskrzeli, zab. rytmu (z powodu niedotlenienia i działania leków), zaburzeń elektrolitowych, odma prężna
  • zasady prowadzenia ALS nie zmieniają się
  • może wystąpić problem z wentylacją z powodu wysokiego oporu w drogach oddechowych
  • należy rozważyć szybką intubację – zagrożenie rozdęcia żołądka w następstwie używania worka samorozprężalnego
  • wysokie ciśnienie, które potrzebne jest do wentylacji zwiększa ryzyko odmy prężnej
  • należy liczyć się utrudnionym prowadzeniem uciśnięć klatki piersiowej (hiperinflacja pęcherzyków płucnych)

Hipertermia

  • może objawiać się stanami klinicznymi takimi jak przegrzanie, wyczerpanie cieplne, udar cieplny, niewydolność wielonarządowa, NZK
  • zabiegi ALS należy prowadzić z uniwersalnym algorytmem

Pamiętajmy, że głównym postępowaniem w ALS, który poprawia rokowanie jest leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén