Archiwa tagu: aha 2015

Opóźniona wentylacja – wytyczne 2015

Wydawałoby się, że wytyczne ERC z roku 2010 dosyć jasno przedstawiły miejsce wentylacji w gradacji postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. A jednak w 2015 roku wystarczył akapit „opóźniona wentylacja”, żeby wzbudzić niezrozumiałe emocje. W końcu to wszystko już wiemy.

Wytyczne 2010

Już w wytycznych 2010 przedstawiono stanowisko o przewadze uciśnięć klatki piersiowej nad wentylacją. U osób dorosłych zakładamy kardiogenną przyczynę NZK. W każdym innym przypadku prowadzącym do NZK z powodu niedotlenienia – wentylacja jest priorytetem. Jednak w większości pacjentów dorosłych będziemy mieli do czynienia właśnie z NZK spowodowanym defektem układu krążenia.

Wstępne oddechy ratownicze ERC 2010

W ostrożnych badaniach dowiedziono, że resuscytacja (w pierwszych minutach od NZK) z prowadzeniem wyłącznie uciśnięć klatki piersiowej może być tak samo skuteczna jak ta z wentylacją. Wynika to z tego, że:

  1. Aby uciśnięcia były skuteczne i charakteryzowały się wysoką jakością należy minimalizować przerwy, a wentylacja (jako kolejna czynność) ku temu nie sprzyja.
  2. Tlen w organizmie pacjenta w pierwszych minutach po NZK (2-4) jest obecny. Za pomocą kompresji klatki piersiowej mamy szansę rozprowadzić krew bogatą w O2 do najważniejszych organów.
e2

Wyłączne uciśnięcia klatki piersiowej ERC 2010

e3

Tlen we krwi tętniczej – 2-4 minuty

Aby poprawić rokowanie warto też zastanowić się, czy prowadzić kiepską wentylację, która może prowadzić ostatecznie do spadku przeżywalności, czy odstąpić od niej w ogóle. Hipowentylacja to strata bezcennego czasu. Hiperwentylacja w resuscytacji z kolei szkodzi, ponieważ zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, obniża powrót krwi żylnej do serca, zmniejsza jego rzut, w konsekwencji szanse na przeżycie maleją.

Wytyczne 2015

W zaleceniach AHA znajdujemy akapit „Opóźniona wentylacja”. Nie jest to nic nowego w kontekście tego, co przytoczyłem powyżej. Ubrane w konkretny pomysł na strategię i umieszczone w konkretnej sytuacji klinicznej: pacjent, u którego wystąpiło NZK w mechanizmie do defibrylacji i w obecności świadka zdarzenia (mając zapewne na myśli to, że uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte od razu).

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

1 cykl = ~200 uciśnięć = ~2 minuty
3 cykle to około 600 uciśnięć = czyli 6 minut

Jako, że naukowo zostało dowiedzione, że to uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja prowadzą do zwiększenia przeżywalności taktyka opóźnienia wentylacji PPV (z bierną tlenoterapią) wydaje się rozsądna. Minimalizowane są przerwy, a jednocześnie zyskuje się czas (około 6 minut) na wykonanie defibrylacji, która może doprowadzić do ROSC.

Na koniec… badanie

W Academic Emergency Medicine opublikowano badanie (co prawda na psie…), które porównywało RKO w sekwencji 30:2 i 30:1 oceniając parametry oksygenacji i krążenia. Wyniki z pojedynczym wdechem i dwoma wdechami były pod tymi względami porównywalne.

Zapowiedź AHA 2015

Pierwsze przesłanki nowych wytycznych AHA na 2015 rok krążą w sieci. Natknąłem się ostatnio na artykuł, który daje przedsmak planowanego na październik 2015 wydania American Heart Associtation Guidelines of CPR and ECG.

Źródło

Opublikowana przez ILCOR Scientific Evidence Evaluation and Review System wersja robocza zaleceń rzuca nowe światło na niektóre dyskutowane w świecie medycznym kwestie.

Każda z sugerowanych zmian powinna być traktowana według autorów jedynie jako otwarta propozycja do dyskusji, a nie wytyczne. Niestety na tę chwilę mamy dostęp jedynie do wycinka informacji. Osobiście zerknąłem na dwie kwestie. ILCOR ma informować, kiedy będą dostępne kolejne zagadnienia.

Pytania i stosowne odpowiedzi, którym warto się przyjrzeć to:

  1. Czy dni adrenaliny w NZK są policzone?
  2. Czy ratownicy medyczni (paramedics) nadal powinni intubować pacjentów w NZK?

1.

Czy adrenalina powinna być stosowana u dorosłych pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia (niezależnie od mechanizmu)? Czy podaż adrenaliny w porównaniu z podaniem placebo lub braku zastosowania epi. zmienia rokowania pacjentów, którzy przeżyli bez znacznych ubytków neurologicznych do wypisu ze szpitala? Brane są pod uwagę okresy 30 dni, 60 dni, 180 dni i/lub 1 rok po zdarzeniu.

Zalecenia

Na podstawie krótkotrwałych badań autorzy radzą podawanie standardowych dawek adrenaliny pacjentom w NZK. Nie da się niestety do końca przewidzieć ostatecznych rokowań neurologicznych dla pacjentów z ROSC.

2.

Czy u pacjentów w NZK powinno wykonywać się intubację dotchawiczą jako zaawansowane zabezpieczenie drożności dróg oddechowych w porównaniu z nagłośniowymi metodami? Czy zmienia to statystyki ROSC lub zwiększa ryzyko zachłystowego zapalenia płuc? Brani są pod uwagę pacjenci, którzy przeżyli do wypisu ze szpitala (30 dni, 60 dni, 180 dni i/lub 1 po zdarzeniu) bez znacznych ubytków neurologicznych.

Zalecenia

Autorzy radzą nadal stosować nagłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych albo rurkę dotchawiczą podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjentów w pozaszpitalnym NZK.

Co nowego?

Zgadzam się, że niewiele. W zasadzie żadne wątpliwości nie zostały rozwiane. Autorzy jedynie poddają w wątpliwość to co już wiemy. Ostatecznie to tylko szkic, więc z niecierpliwością czekamy na nowe wytyczne AHA, a tym bardziej wytyczne ERC 2015.