Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Na przełomie 2016 i 2017 roku opublikowano dwa ważne dokumenty z nowymi definicjami i rekomendacjami dotyczącymi sepsy i wstrząsu septycznego: 2016 Surviving Sepsis Campaign Guidelines oraz The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Wytyczne wraz z rekomendacjami przełożonymi na warunki polskiego ratownictwa zostały przedstawione w artykule: Latos M, Mikaszewska-Sokolewicz M, Kosson D, Postępowanie przedszpitalne w sepsie i we wstrząsie septycznym, Na Ratunek, 2017, 1, 7-15.

Odsetek śmiertelności pacjentów we wstrząsie septycznym jest dramatycznie wysoki i wynosi od 40 do 80%. Jednak w USA przeżywalność jest znacznie większa i sięga do 70%. Spowodowane jest to powszechną, wczesną diagnostyką i wdrażaniem natychmiastowego leczenia zgodnie z proponowanymi pakietami postępowania w sepsie.

Istnieją badania naukowe o zmniejszonej przeżywalności u pacjentów, u których opóźniano wstępne leczenie, nie podejmując właściwych działań w fazie przedszpitalnej (Seymour i wsp. 2014).

Według nowych wytycznych nie powinno stosować się kryteriów SIRS w rozpoznaniu sepsy.
Zmiany w morfologii, temperaturze ciała, częstości pracy serca są  fizjologicznym mechanizmem w odpowiedzi na zagrożenie zarówno gdy występuje infekcja, jak i nie, a przyczyna jest inna. Kryteria SIRS nie wskazują na zaburzenie reakcji organizmu, lecz na jego mobilizację. Opisywane objawy mogą wystąpić u pacjentów, którzy nie przechodzą aktualnie zakażenia.

Nowa definicja sepsy i wstrząsu septycznego

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana zaburzoną kontrolą odpowiedzi ustroju na zakażenie. Według nowych kryteriów wyróżniamy tylko sepsę i wstrząs septyczny (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016).

Dotychczas istniało wiele definicji wstrząsu septycznego (Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M.L, i wsp. 2016). Myśląc o postępowaniu przedszpitalnym wstrząs septyczny można określić jako najbardziej zaawansowane stadium sepsy, które prowadzi do dysfunkcji podstawowych układów, manifestując się hipotensją niereagującą na płynoterapię z objawami hipoperfuzji tkanek.

Skale oceny. qSOFA

Kryteria rozpoznania dysfunkcji narządowej w sepsie według najnowszych wytycznych oparte są na skali SOFA i qSOFA (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016). Skala SOFA dedykowana jest OIT, gdzie istnieją możliwości przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej oraz możliwość obserwacji efektów leczenia.

Skala quick SOFA została opracowana na  potrzeby szybkiej oceny pacjentów poza OIT i może z powodzeniem być wykorzystana w diagnostyce przedszpitalnej. Skale SOFA, jak i qSOFA to narzędzia pomocnicze służące rozpoznaniu, a nie leczeniu pacjenta z sepsą lub ze wstrząsem septycznym.

Quick SOFA może być użyta szybko, bez potrzeby analizy krwi u pacjenta z podejrzeniem infekcji. Jest to narzędzie, które identyfikuje pacjentów z infekcją zagrożonych zgonem w szpitalu lub długotrwałym (> 3 dni) leczeniem w OIT.

Prognostycznie złe jest stwierdzenie u pacjenta występowania dwóch z trzech niżej wymienionych objawów:

• zmiany stanu świadomości,
• przyspieszenia częstości oddechowej ≥ 22 na minutę,
• wartości skurczowego ciśnienia krwi nie wyższej niż 100 mmHg.

Wywiad w  kierunku zakażenia wraz kryteriami zawartymi w skali qSOFA powinien zwrócić uwagę ZRM na możliwość obecności sepsy u pacjenta i potencjalnego zagrożenia wstrząsem septycznym.

Inne skale

Na świecie używane są także inne skale oceny, np. narzędzie przesiewowe Robson opisane w pracy Wallgren U.M., Castrén M., Svensson A.E. i wsp. 2013 oraz algorytm BAS 90-30-90 przedstawiony w 2013 roku przez Adkins E., Koser S., Allion A., i wsp.

Poziom mleczanów

Jednym z kryteriów nieprawidłowej funkcji organizmu jest narastanie stężenia mleczanów we krwi, które świadczy o zaburzeniach przepływu obwodowego, gorszym utlenowaniu tkanek i nasileniu metabolizmu beztlenowego w komórkach.

W zaleceniach Sepsy 3.0 można znaleźć wskazówki o podwyższonym poziomie mleczanów jako markera, który pozwala podejrzewać wstrząs, nawet wtedy, gdy nie występuje hipotensja.

W wyposażeniu ZRM mógłby znaleźć się aparat do paskowego pomiaru poziomu mleczanów. Urządzenia takie pozwalają uzyskać wynik z  krwi włośniczkowej w  30-45  sekund, a  czułość wyniku zawiera się w przedziale 10-200 mg/dl. Wykorzystując ten biomarker, wstrząs septyczny mógłby być rozpoznany u pacjenta, u którego utrzymuje się hipotensja wymagająca użycia leków obkurczających naczynia, wtedy gdy stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol (18 mg/dl), pomimo uzupełniania płynów.

Postępowanie przedszpitalne

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami z 2016 i 2017 roku rekomendowane postępowanie zespołów ratownictwa medycznego powinno obejmować następujące elementy:

Rekomendacje postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym

1. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego w kierunku infekcji

2. Ocena stanu świadomości za  pomocą GCS.

3. Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych – możliwość rozwijania się sepsy i wstrząsu septycznego.

4. Oznaczenie stężenia glikemii i mleczanów z krwi włośniczkowej oraz pomiar temperatury ciała.

5. Uzyskanie obwodowego dostępu dożylnego.

W przypadku podejrzenia wystąpienia sepsy, należy kolejno:

6. Rozpocząć resuscytację płynową pod kontrolą parametrów życiowych –  krystaloidy w objętości 30 ml/kg m.c. iv.

7. Rozpocząć tlenoterapię o przepływie 15 l/min przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem pod kontrolą SpO2.

W przypadku rozwijania się/obecności objawów wstrząsu septycznego, należy:

8. Kontynuować resuscytację płynową i tlenoterapię.

9. W przypadku braku reakcji na płynoterapię – włączyć leki obkurczające naczynia  (ZRM S – noradrenalina, ZRM P – adrenalina).

10. Natychmiast przetransportować pacjenta do SOR.

Rekomendowane jest stosowanie bolusów 500 ml płynów, do łącznej objętości 1500 ml i/lub do uzyskania skurczowego ciśnienia tętniczego w granicach 90  mmHg (Widmeier K 2015). W leczeniu hipotensji, we wstrząsie septycznym, lekiem obkurczającym naczynia pierwszego rzutu jest noradrenalina. Istnieją doniesienia o alternatywnym wykorzystywaniu w  leczeniu hipotensji adrenaliny, do  której stosowania uprawnione są  podstawowe ZRM.