Pulsoksymetria w RM

Pulsoksymetria to jedna z najważniejszych metod oceny skuteczności wentylacji. Zanim do powszechnego użytku wprowadzono pulsoksymetry, oznaczenie wysycenia krwi tlenem możliwe było tylko za pomocą gazometrii. Pomiar SpO2 jest bardzo przystępnym, a co najważniejsze – nieinwazyjnym i tanim sposobem pomiaru parametrów oddechowych pacjenta.

Zasada działania

Klasyczna pulsoksymetria polega na oznaczeniu utlenowania krwi (wysycenia hemoglobiny tlenem) oraz obecności tętna na obwodzie, wyrażonej w postaci krzywej pletyzmograficznej. Techniczna strona badania polega na pomiarze wytwarzanego przez tętniącą krew przepływu pulsacyjnego oraz analizie różnic absorpcji światła przez oksy hemoglobinę i dezoksyhemoglobinę.

Urządzenie pomiarowe wykorzystuje dwie diody emitujące światło czerwone i podczerwone o określonej wcześniej długości fali oraz fotodetektor.

Czujnik klasycznie umieszczony na palcu

W zakresie światła czerwonego oksyhemoglobina pochłania mniej światła niż karboksyhemoglobina, a w zakresie podczerwonym jest odwrotnie . Mimo to fotodetektor analizuje natężenie fal, a nie długość. Dioda, przyjmijmy numer jeden emituje światło długości 660 nm (czerwone), a deoksyhemoglobina pochłania część światła. Dioda numer dwa emituje światło o długości 940 nm (podczerwone), którego część pochłania oksyhemoglobina. Następnie fotodetektor mierzy ilość światła nie pochłoniętego przez erytrocyty, a przekształcony wynik jest wyświetlany na ekranie. Okres, gdy żadne światło nie jest odbierane przez czujnik może być wykorzystany do korekcji warunków oświetlenia z otoczenia.

Pomiar SpO2 na defibrylatorze – widoczna fala pletyzmograficzna i wynik liczbowy.

Oddzielany jest również sygnał pulsujący (pochodzący z hemoglobiny znajdującej się w naczyniach) od sygnału nieprzerwanego, który może być uznany za sygnał tła pochodzącego z otaczających tkanek.

SpO2 i tętno

SpO2 w granicach 92-98% można uważać za prawidłową, gdy pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym (FiO2 = 0,21).

Wynik poniżej 92% świadczy o niewydolności oddechowej i odpowiada prężności tlenu (pO2) < 60 mm Hg.

„Saturacja spada!”

Saturacja krwi (SaO2) to stosunek utlenowanej hemoglobiny do całej hemoglobiny we krwi. W rzeczywistości mierzymy saturację częściową (SpO2), czyli stosunek sumy hemoglobiny utlenowanej, methemoglobiny i karboksyhemoglobiny do całej hemoglobiny zawartej we krwi.

Istnieją dwie grupy wskazań do stosowania pulsoksymetrii: określenie niedoboru tlenu we krwi w czasie rzeczywistym, jako sygnał ostrzegawczy, oraz określenie punktu końcowego miareczkowania tlenu podczas wszelakich interwencji medycznych.

Jak wykonać badanie?

Czujnik zakłada się na dowolny palec lub na płatek ucha. Przy pomocy specjalnie skonstruowanych czujników możliwy jest także pomiar na skórze czoła lub przegrodzie nosowej.

Wynik pulsoksymetrii jest wartością uśrednioną (od 2 do 16 sekund). Należy pamiętać, że gwałtowny spadek ciśnienia parcjalnego tlenu (pO2) powoduje pewne opóźnienie we wskazaniach pulsoksymetrii, które zależy od miejsca pomiaru. Chociaż nowe pulsoksymetry posiadają opcję wykrywania nagłych zmian prężności tlenu we krwi. W przypadku pomiaru na palcu opóźnienie to sięga 25-35 sekund, natomiast na płatku ucha wynosi 10-20 sekund.

Fałszywy pomiar

W wielu sytuacjach pomiar SpO2 może być niemiarodajny lub fałszywy, dlatego należy interpretować wynik, uwzględniając stan kliniczny pacjenta. Należy pamiętać, że brak wyniku (brak odczytu) też jest wskazówką dotyczącą stanu wentylacji i perfuzji.

Przyczynami błędnego pomiaru może być wiele czynników, takich jak:

  1. wszelkiego rodzaju artefakty (ruch pacjenta i dreszcze, które są bardzo częstymi przyczynami)
  2. niska perfuzja obwodowa (ciśnienie skurczowe poniżej 80 mmHg – zmniejsza jakość sygnału, dając fałszywy wynik na stałym poziomie 85%)
  3. hipotermia
  4. niskie wartości hemoglobiny (niedokrwistość)
  5. methemoglobinemia (niskie wartości SpO2 są zawyżone, a wysokie zaniżone)
  6. zatrucie tlenkiem węgla (wynik SpO2 może oscylować nawet około 100% (skóra pacjenta przybiera kolor malinowy/wiśniowy) przy krytycznej niewydolności oddechowej pacjenta. Przyczyną jest dużo większe (około 300-krotne) powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny niż tlenu).

Nie bez znaczenia mogą być osobliwe czynniki, takie jak bardzo zgrubiała skóra.

Lakier do paznokci również może przyczyniać się do fałszowania wyniku. Zaburzenie pomiaru spowodowane jest tym samym zakresem absorpcji światła przez niektóre kolory lakierów, które pochłania hemoglobina. Lakiery niebieskie, zielone i czarne będą obniżać wskazania SpO2, natomiast kolory czerwony i purpurowy nie mają wpływu na wynik. Aby uniknąć zaburzenia pomiaru u osób z pomalowanymi paznokciami, można wykorzystać technikę umieszczenia czujnika „bok do boku”.

W przypadku nowoczesnych pulsoksymetrów zarówno klasyczny, jak i hybrydowy lakier do paznokci nie stanowi przeszkody w prawidłowym odczycie.

Prawidłowe wartości

SpO2 w granicach 92-98% można uważać zazwyczaj za prawidłową, gdy pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym (FiO2=0,21). Wynik poniżej 92% świadczy o niewydolności oddechowej i odpowiada prężności tlenu (pO2) <60 mmHg. Podczas tlenoterapii pacjent powinien prezentować się SpO2 w granicach 99-100%.

Wartości SpO2 w gazometrii prezentują się mniej więcej w ten sposób:

  • SpO2 100% = pO2 90 mmHg
  • SpO2 92% = pO2 60 mmHg
  • SpO2 60% = pO2 30 mmHg
  • SpO2 50% = pO2 27 mmHg

Zazwyczaj?

Tak, ponieważ w wielu sytuacjach pomiar SpO2 może być fałszywy, dlatego należy interpretować wynik zwracając uwagę na stan kliniczny pacjenta.

Prawidłowa SpO2 może nie być dowodem wystarczającej wentylacji płuc. Chory otrzymując tlen do oddychania może prezentować „dobrą” saturację przy pogłębiającej się depresji oddechowej lub krytycznej obturacji dróg oddechowych.

Warto wspomnieć, że nowoczesne pulsoksymetry mają możliwość pomiaru indeksu perfuzji (perfusion index – PI) oraz za pomocą modułu SPI (surgical pleth index) mogą służyć do oceny nocycepcji (wskaźnik adekwatnejanalgezji).

Więcej o możliwościach pulsoksymetrów można przeczytać w artykule: Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii.

Warto zapamiętać!

  • Prawidłowy wynik SpO2 – 92-98%
  • Podczas podaży O2 – do 100%
  • Zatrucie CO – nie ufaj pomiarowi SpO2
  • Granica błędu SpO2 wynosi 2-3%
  • W pomiarze SpO2 nie stwierdzisz hiperoksygenacji

Previous

Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Next

Zapowiedź AHA 2015

7 Comments

  1. Ratownik Medyczny

    Saturacja 100% nie jest możliwa – jest to błąd niektórych pulsoksymetrów. Takiego poziomu wysycenia nie da się osiągnąć ponieważ istnieje fizjologiczny przeciek płucny 1-3% czyli krew nie biorąca udziału w wymianie gazowej. Głupota jest pisac ze SaO2 może wynosi 100% bo sama byłam świadkiem jak to turboratownicy przed dojazdem na SOR u pacjentów z saturacją 98 % podkręcają tlen na maxa bo chcą otrzymać saturację 100% bo „gdzieś” tak czytali.

    Warto wspomnieć, że przyczynami błędnego pomiaru może być także podawanie amin presyjnych, oraz u palaczy można otrzymać wynik fałszywie dodatni (mechanizm podobny jak przy zatruciu CO).

    Jeśli chodzi o lakiery do paznokci to też nie wprowadzajmy w błąd…nie wszystkie lakiery fałszują – w zależności od absorpcji światła przez barwnik :zielony, niebieski i czarny -zaniża wynik, czerwony i purpurowy nie mają wpływu na wynik.

    • 1. Swoją odpowiedź zaczynam od wskazówki, że blog nie jest i nie będzie książką do patofizjologii, a zbiorem wiedzy w pigułce, która zachęci do dalszego zgłębiania wiedzy, szczególnie tych, którzy przyswajają jedynie krótkie formy. Taka jest idea – stąd też o wszystkim napisać się nie da.

      2. SpO2=100% (która wyświetla się na pulsoksymetrze) to często błąd, owszem (dlatego pisałem o granicy błędu 2-3%), ale nie zawsze. Przy FiO2=1,0 – jest możliwa. Te 1-3%, które wpływają na saturację to raczej nie sprawa samego przecieku płucnego, ale nośnika, czyli Hb.PaO2 = 90-100 mmHg jest w zasadzie granicą, która wpływa na utlenowanie hemoglobiny. Powyżej tej granicy w zasadzie wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu nie wpływa na SpO2. Ponadto wysycenie 100% hemoglobiny w praktyce nie może zostać osiągnięte, gdyż około 2,5% Hb występuje jako jej części, które nie łączą się z tlenem. Saturacja jako wynik pomiaru wykonany przez pulsoksymetr przyjmując nawet błąd pulsoksymetru – jest w tym przypadku możliwy. SpO2 i prężność tlenu w gazometrii będzie oczywiście wyglądać zgoła inaczej – czyli zgodnie ze stanem faktycznym. Pulsoksymetria to badanie szybkie, ale niestety nie zawsze dokładne.

      3. „u palaczy można otrzymać wynik fałszywie dodatni (mechanizm podobny jak przy zatruciu CO).” Możesz to rozwinąć? Brzmi ciekawie, szczególnie mechanizm.

      4. Co do lakieru – patrz. pkt 1. Znów chodzi o to, żeby wskazać na możliwy błąd pomiaru, a nie przeprowadzać szczegółową analizę.

      Dziękuję za komentarz – miejmy nadzieję, że ratowników, którzy nie chcą być „turbo”, a po prostu coś poczytać – będzie coraz więcej!

  2. teresa

    Czy jest miarodajna saturacja pacjenta ktory ma prowadzona tlenoterapie 2L /min dlaczego pielegniarka mierzyla saturacje na tlenie na kardiologi .
    Wydaje mi sie ze powinna odlaczyc pacjenta od tlenu i zmierzyc saturacje na powietrzu atmosferycznym .Mam racje czy nie?

    • Nie znam sytuacji. Może wyjściowa SpO2 była już zmierzona, a ponownie przeprowadzano odpowiedź na tlenoterapię? A może pacjent miał zleconą ciągłą tlenoterapię i parametry były oceniane z uwzględnieniem podaży tlenu? Ciężko ocenić.

  3. Kasia

    Prosze odpowiedziec na pytanie czy przy POCHP jest jakieś ograniczenie podawania tlenu? bo w przeciwnym razie gdy podamy za dużo saturacja może spadać? czyli efekt odwrotny
    Prosze o pomoc i odpowiedź?

  4. pablo picasso

    Im więcej podaje się tlenu tym więcej tworzy się CO2.

Dodaj komentarz

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén