Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.
Nowoczesne pulsoksymetry
Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:
- frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
- falę tętna na obwodzie
- frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
- frakcję methemoglobiny (SpMet)
- indeks perfuzji (PI)
O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.
Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:
FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2
-
- SpO2 i tętno
-
- SpCO
Indeks perfuzji
Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.
Indeks per
fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).
Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.
Do tego celu można wykorzystać PI.
Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2% przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.
Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych
Pacjent 1
Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%
Pacjent 2
Wiek: 86 l (K)
SpO2: 88%
HR: 120/min.
BP: 80/40 mmHg
Glu: 194 mg/dl
Rozpoznanie: krwawienie z dróg rodnych
PI: 0,6%
Pacjent 3
Wiek: 80 l (K)
SpO2: 97%
HR: 90/min.
BP: 160/100 mmHg
Glu: 256 mg/dl
Rozpoznanie: podejrzenie udaru mózgu
PI: 20%
Dyskusja
PI może ciekawą formą monitorowania tkankowej perfuzji obwodowej, szczególnie w sytuacji, kiedy z różnych przyczyn niemożliwa jest ocena tętna na obwodzie lub nawrotu włośniczkowego. Kowalczyk i wsp. (2013) podkreślają rolę pomiaru perfuzji obwodowej jako prostego w użyciu i nieinwazyjnego, a co za tym idzie, bez żadnych działań niepożądanych. W badaniu Janak i wsp. (2015) porównującym znaczenie PI i CRI (Compensatory Reserve Index) pomiar tego drugiego parametru okazał się bardziej czuły w rozpoznawaniu dekompensacji układu krążenia spowodowanej krwotokiem. Jednak Hoiseth i wsp. (2015) proponują PI jako wczesny parametr rozwijąjacej się hipowolemii u pacjentów urazowych. Saito i wsp. (2015) udowodnili, że PI może wpływać na wartość pomiaru karboksyhemoglobiny. Huai-wu He, Da-wei Liu (2013) wskazują na wartość PI w określaniu przeżywalności pacjentów spetycznych po resuscytacji.
Technologiczny postęp umożliwia wszechstronne monitorowanie czynności życiowych. Warto zatem to wykorzystywać w praktyce i prowadzić w tym zakresie badania kliniczne. Indeks perfuzji w postępowaniu przedszpitalnym może być przydatnym parametrem, szczególnie wtedy, gdy pojawia się przeszkoda w klasycznej ocenie wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, choćby z powodów organizacyjnych i technicznych. Szczególnie, że jest to ocena szybka, nieinwazyjna i w zasadzie niegenerująca kosztów.
Czy sprzęt ten sprawdza się w warunkach akcji ratowniczych np. straży pożarnych? A jeśli tak to czy dostępne są na rynku takie urządzenia dla służb ratowniczych?
Pingback: Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM – Intensywna terapia | Ratownictwo
Pingback: Pulsoksymetria w RM – Intensywna terapia | ratownictwo
Pingback: Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii – Intensywna terapia | ratownictwo
Pingback: Anestezjologiczna Prasówka 6/2020 » Laryngoskop.eu
„Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów” – to znaczy jaka i __jak ją określić__ w przybliżeniu. Przykładowe dane , które Pan podał nic o tym nie mówią. Wiek: SpO2: HR: BP: Glu: mierzę codziennie (GL co 2-3 dni naprzemiennie – raz rano, potem wieczorem). Dostałem pulsoksymetr z wyświetlaniem wartości PI%. Parametr niestety „biega” od 2,4% do 20%. Oczywiście w zależności od HR i BP, czyli od wykonanego wysiłku (stopnia zmęczenia) i ogólnego stanu wydolności psycho-fizycznej. Tylko jak teraz interpretować ten (nie)szczęsny PI?!
Z poważaniem
PI pozostawiłbym w spokoju. W warunkach domowych można o tym parametrze zapomnieć. Wydaje się, że pomiar PI rokuje na przyszłość dla służb ratunkowych.
Ma Pan rację i nie ma.
Moim nieskromnym zdaniem, w domu ważny jest każdy możliwy pomiar, byle tylko zbierać je w tabelach i równocześnie ilustrować na wykresach. W tabelach (np. morfologii) można wykryć korzystne lub niekorzystne zmiany, a na wykresach tendencje zmian (sam Pan o tym pisał – „śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru”). Pomiary domowe, wykonane tanim sprzętem, nawet obarczonego możliwymi podchyłkami wyników, są cenną informacją, gdyż wyniki uśredniają się statystycznie w dłuższym okresie. Deltę moża wziąć pod uwagę podczas interpretowania wyników. W przykładzie Pacjent 3, dał Panu wynik PI 20%. Po co? Przecież wszystkie inne badania definiowały rozpoznanie? Przerost formy nad treścią? Nie, ale o tym Pan nie wspomniał (dlaczego tak wysoki). I na koniec, jeśli informuje Pan czytelników o takich możliwościach pomiarów, warto było pokusić się o informacje jak PI należałoby interpretować w warunkach domowych. Jeśli jednak jest to tylko bajer dla typowych użytkowników pulsoksymetrów, cała reszta tekstu jest dla – no właśnie, kogo? Ratowników? Bez jaj, oni wiedzą to samo co Pan, Natomiast zwykłym śmiertelnikom Pańskie „uczone” wypowiedzi są niepotrzebne. Jeśli tu zajrzałem, oznaczało że szukałem informacji o PI w warunkach domowych. Zbywanie mnie – „PI pozostawiłbym w spokoju.” jest nie fair. BTW. Przez 20 lat lekarz POZ leczył moje nadciśnienie trzema blokerami na różne sposoby. Drobny (oby!) zawał i angioplastyka sprowadziła to ciśnienie do poziomu zdrowego gościa. Jakim cudem lekarz nie wpadł na to, że coś jest nie tak z układem krwionośnym, tylko pchał we mnie te kg leków? Wykresy ciśnienia które wprowadziłem po zawale (od początku nadciśnienia) dobitnie dowodzą błędnego postępowania. To z tego powodu notuję różne parametry medyczne tam, gdzie to możliwe. Takie wykresy z pomiarów lekarz powinien oglądać podczas każdej wizyty, a nie gapić się tylko w ostatnie pomiary (wyniki wyrwane z kontekstu). Tylko żaden nie jest tym zainteresowany, same „przemądrzałe główki”, niestety.
Panie Przemysławie, dziękuję za Panski wpis – mam niestety podobne odczucia do Panskich i wcale nie jest mi do śmiechu bo spotykam się z coraz większą ignorancją pacjentow przez felczerów.
Jeśli znalazł Pan odpowiedzi na swoje pytania – również chciałbym je odnaleźć i mam nadzieję na pomoc.
Pozdrawiam
Popieram, bardzo dobra riposta.
Ponad 20 lat zajmowałem się mikrobiologią, toksykologią, farmakologią i powiązanymi z tym chorobami zakaźnymi i wewnętrznymi. Byłem u różnych lekarzy z kłuciem w okolicach barku i spotkałem grupę konowałów, którzy kierowali na zbędne badania, zamiast wykonać USG i RTG. Jeśli miałbym przewężenie tętnicy obojczykowej lub szyjnej, to nie miałbym obrzęku i EKG też by raczej tego nie wykryło. Za to USG tak.
To samo ze szczepionkami. Konował autorytatywnie mówi mi coś na temat szczepionki, a ja mu odpowiadam, ze w ulotce producent napisał inaczej i taki ekspert natychmiast się zamyka. Oni prawie nigdy nie czytają ulotek leków i szczepionek. Ze szczepionkami miałem takie 3 przypadki. Oraz przypadek, gdzie młoda lekarka przepisała na jakiś wirus 2 leki. Przy czym jeden lek wykluczał stosowanie drugiego.
Na koniec lekarz, który przy temperaturze 36 stopni przepisał mi zażywanie paracetamolu w jakimś złożonym leku – przeciwbólowo 😀 Przy wyjściu namawiał mnie na zaszczepienie się przeciwko grypie. Sam w telewizji twierdził, że jego dziecko i tak zachorowało po szczepionce, bo publicznie podano że akurat szaleje inny szczep grypy. Wie, że te szczepionki nie działają, wie, że nie wolno podawać leków przeciwgorączkowych przy normalnej temperaturze, a tym bardziej przy osłabieniu – a może jednak nie wie? I ten osobnik zasiadał w lekarskiej komisji dyscyplinarnej. Jak taki niewykształcony osobnik może oceniać innych lekarzy, na przykład genialnego profesora, który wybudził wielu ludzi ze śpiączki, przekreślonych przez konowałów?
Zastanawialiście się, dlaczego wielu ludzi teraz ma na stałe temperaturę niższą niż 36,6 stopni?. Konowały bez przeprowadzenia badań wymyśliły ze szklanej kuli teoryjkę, że klimat się ociepla.
A mi się wydaje, że to połączenie pewnego wirusa i leków przeciwgorączkowych – paracetamol lub ibuprofen. Pod tym kątem trzeba by przeprowadzić dogłębne badania.
Obowiązkiem lekarzy jest się dokształcać cały czas. Dożyliśmy czasów, kiedy wielu pacjentów dokształca się w wąskiej dziedzinie medycznej (zwykle związanej z ich przewlekłą chorobą), a lekarze się nie dokształcają, na studiach wykładają im konowały z mordowni na Banacha i swoją wiedzę zaczerpują z seminariów i broszurek producentów leków, lub portali medycznych, z mało naukowymi treściami. Na paru takich portalach dla lekarzy mam konta.
Dobrzy lekarze w Polsce, odnoszący sukcesy w leczeniu pacjentów są stawiani przed dyscyplinarną komisją lekarską. To jest hucpa i korupcja.
Moja babcia miała udar mózgu. Bardzo charakterystyczne objawy. przyjechało pogotowie i kazało jej pić wodę. Za pół godziny zostali ponownie wezwani. To była chyba sobota. Młoda siksa zwana lekarką, nie stwierdziła udaru, wbiła babci rurę przez nos, powodując przy tym uszkodzenia i tak babcia leżała do poniedziałku, bez pomocy. Jak wiadomo, przy udarze liczy się czas i szybkie działanie. W poniedziałek rano, jak się dowiedziałem, pojechałem do szpitala i spytałem lekarza dlaczego nie zostały zrobione badania na udar mózgu? Powiedział, że zaraz je zrobi. Tyle, że było już za późno, uszkodzenia były bardzo poważne. Tylko kultura mi nie pozwala napisać największych przekleństw pod kontem pseudolekarz z Banacha, bo znam stamtąd 3 takie przypadki. 2 z mojej rodziny i jeden, kiedy mój kolega poszedł tam do lekarza, bo coś mu się sączyło pod pachą i ogólnie było jakoś nie za ciekawie (nie znam szczegółów), konował stwierdził u niego grypę. Tym czasem to był nowotwór chłoniak. Całe szczęście, że poszedł do kliniki na Ursynów i go wyleczyli terapią eksperymentalną. Wrócił do znachora na Banacha i o mało nie zrobił mu krzywdy w nerwach.
Mamy w Polsce wielu świetnych specjalistów. Ale interniści (zwani rodzinnymi, pierwszego kontaktu itd. to w ponad 70% zwykłe konowały. To samo gastrolodzy).
Jak ktoś był u takiego, to wie, że lubią bez żadnego badania przepisywać bardzo szkodliwe blokery pompy protonowej, najczęściej szkodzące, a nie pomagające. Można by o tym książkę napisać.
Też uważam, że ten artykuł jest nierzetelny i bardzo powierzchownie traktuje temat, nie udzielając odpowiedzi.
Pacjent nie jest po to, zeby wiedzial tylko, zeby placil za te kg lekow, pulsoksymetry, etc. Pogodzcie sie, ze wspolczesna medycyna to przede wszystkim rynek. P. Przemyslawie dzieki za inspirujacy, obszerny komentarz.
Tez tak uwazam, lekarze pierwszego kontaktu mają małą wiedzę lub lekceważą stan pajentów, nie zlecają odpowiednich badań z powodu oszczędności. Przepisują byle jakie tabletki na obniżenie ciśnienia co może bardziej szkodzić niż pomagać. Myślę, że nie jednego pacjenta wysłali na tamten świat. To jest jakaś cholerna znieczulica.
Bełkot bez konkretów merytorycznych
🙂
Index PI u zdrowego człowieka powinien wahać się w granicach od 4 do 11
Jeden mądrzejszy od drugiego. Żadnej sensownej porady dla przeciętnego człowieka, jak mierzyć,interpretować. Jakie przeciętne wyniki/ wskazania dla grup wiekowych.
Panie TYTUSIE – gratulacje. Profi.
OK – to bardzo konkretna informacja. Czy możesz podać źródło? To też jest ważne…….
A jsk jest 0.2np?
W dalszym ciągu niestety nie dałem rady odczytać (poza wpisem autora) jakie są prawidłowe wartości PI i od czego zależą. Moje wartości mierzone w różnych odstępach dnia są miedzy 4 a 20. przy nasyceniu około 94-97% i BPM 64-75. Czy może to w jakiś sposób określać jednostkę chorobową? Przy podwyższonym ciśnieniu krwi średnio 163/95
Czy mogę prosić coś konstruktywnego? Chodzi mi o to czy już mam chybko biec do lekarza? Jestem po zawale serca w 2019 roku.
Z góry dziękuję
Malo uzyteczny ten artykul. Czyli jak mam 20% pl na moim pulsoksymetrze to znaczy ze moge miec wlasnie udar mozgu? No chyba nie?
Fakt, mało użyteczny, bo to nie jest blog popularnonaukowy 🙂
Czyżby na tym kończył się stan wiedzy naszych lekarzy?
Czyżby taki był stan wiedzy naszych lekarzy?