Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

Bardzo często mamy wątpliwości, czy parę mililitrów na minutę to wystarczające osiągi płynoterapii. Mamy tendencję do zakładania i korzystania z cewników naczyniowych o jak największej średnicy. Tylko po co? Jaki jest tego cel? 

Przeciętny, statystyczny pacjent w szpitalu otrzymuje serie leków i płynów, które są podawane w sposób planowy. Wystarczy więc dostęp o niedużej średnicy, który pozwoli na spokojnie zrealizować plan terapeutyczny na daną dobę. Jeśli pojawi się coś niespodziewanego – od tego mamy wykwalifikowany personel na czele z pielęgniarkami, które szybko uzyskują dostęp dożylny o większej średnicy.

Porównajmy planowe dostępy: najczęściej używane krótkie kaniule dożylne: 22G i 20G oraz trzy rodzaje cewników pośrednich.

 

Test planowej płynoterapii

Załóżmy, że pacjent ma zlecone 1500 ml płynu wieloelektrolitowego i kilka antybiotyków, które zamkną się w 500 ml rozcieńczalnika (0.9% NaCl). Mamy więc przetoczyć przez 24 godziny 2000 ml płynu.

Załóżmy, że wenflony działają bez zarzutu, nie przeszkadzają im zastawki, a pacjent leży spokojnie i przyjmuje płyny wzorowo.

2000 ml potrzebujemy zatem przetoczyć przez 24 godziny

500 ml wychodzi nam co 6 godzin. Ze względu na to, że więcej leków pacjenci dostają w dzień, a w nocy kroplówki na spokojnie sobie kapią możemy skomplikować sytuację.

1500 ml musimy przetoczyć przez 14 godzin (od godziny 6 do 20) i resztę (500 ml) przez całą noc.

Osiągi cewników

Wenflony

Krótka kaniula 22G (niebieski) pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 36 ml/min.
Przez godzinę jesteśmy w stanie przetoczyć 2160 ml płynu.
1500 ml przetoczymy więc w 41 minut. Idąc dalej jeden płyn 500 ml przez niebieski wenflon toczymy w 13 minut. Uwzględniając różne trudności w przepływie (opór żylny, anatomia, mikrozatory) taką ilość płynu nadal toczymy bez żadnego problemu.

Różowy wenflon 20G pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 64 ml/min. Przez godzinę przetoczymy teoretycznie 3840 ml.
1500 ml w 23 minuty, a 500 ml 7 minut. Oczywiście każdy praktyk wie, że zarówno przez niebieski jak i różowy wenflon takie przepływy osiągniemy tylko w teorii albo w naprawdę idealnych warunkach, które zwykle nie występują. 

Cewniki pośrednie

Midline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr grawitacyjnie osiąga 16 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 960 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 125 minut, a 1500 ml – 93 minuty.
500 ml w 31 minut. 

Cewnik pośredni o długości 20 cm i 4 Fr – 21 ml/minutę (maksymalnie – 300 ml/min.). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 1260 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 95 minut, a 1500 ml – 71 minut.
500 ml w 23 minut. 

Midline o długości 8 cm i średnicy 2 Fr grawitacyjnie osiąga 10 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 600 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 200 minut, a 1500 ml – 150 minuty.
500 ml w 50 minut. 

Który cewnik więc wybrać? Wydaje mi się, że w planowej terapii nawet najmniejszy midline jest w zupełności wystarczający, bo o bezpieczeństwie już pisałem.

3 myśli w temacie “Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

  1. S.

    Odniosłam wrażenie, jakby wpisy o Midline były reklamą, a nie faktycznym przestawieniem argumentów przemawiających na jego korzyść.
    Cytując fragm poprzedniego wpisu: „A gdy potrzebujemy szybkiej resuscytacji płynowej możemy założyć (o ile się da) po prostu gruby wenflon.”. O ile się da? A jak się nie da?? Nie lepiej przejmować dyżur ze świadomością, że każdy pacjent zabezpieczony jest we wkłucie umożliwiające w razie potrzeby szybką podaż płynów, niż zakładanie dostępu naczyniowego w biegu i pod presją, gdy np. dojdzie do wstrząsu lub NZK? Każdy oddział jest inny, ale z reguły w szpitalu nie znajdują się ludzie zdrowi, którzy przyszli poleżakować. Nie mogą więc obyć się bez wkłucia. A wkłucie, którego prędkość podawania płynu zbliżone jest do tempa żółwia, to prawie jak brak wkłucia. Na jakim oddziale zastosowanie ma taka mała średnica kaniulii? Na SOR gdzie pacjent dopiero został przyjety i nie wiadomo, co się z nim jeszcze wydarzy? Na chirurgii/ortopedii/kardiochir gdzie pójdzie do zabiegu i przyda mu się porządnie wkłucie, a wcześniej ze względu na stan zdrowia/obciążenia/odniesione obrażenia może wymagać np przetaczania składników krwi? Na OIT gdzie podawany jest ogrom leków, w tym drażniących naczynia?
    Przetoczenie 1500ml na 14 godz. Mila wizja. Szkoda tylko, że pacjent podłączony pod kroplówkę zdąży w tym czasie być 5 lub 6 razy odłączony w celu zaprowadzenia na badanie, drugie tyle żeby pójść do łazienki/ na fajkę, kolejne tyle żeby w spokoju (nie na „smyczy”) zjeść posiłek czy iść sobie zrobić kawę czy herbatę. Skraca nam się czas, gdy pacjent faktycznie jest do kroplówki podłączony, co za tym idzie potrzebujemy szybszego jej przetoczenia (jeśli oczywiście stan pacjenta na to pozwala).
    Pacjenta i tak i tak trzeba ukłuć, żeby zapewnić dostęp dożylny. Przyjemne to nie jest, osobiście wolałabym być ukłuta porządnie wenflonem, którego większa średnica zapewnia dłuższą jego żywotność, niż mieć zakładany Midline, tylko po to żeby za jakiś czas to powtarzać. Wkłucia obwodowe mają to do siebie, że z czasem ulegają przyblokowaniu, chwilę po założeniu wenflon działa cudownie, 2 dni później już gorzej. Szczególnie przy podaży np. Mannitolu czy antybiotyków. Czy niewielka średnica Midline nie sprawia, że szybko przestaje on być drożny? Nawet nie że całkowicie niedrożny, ale wystarczy częściowe zmiejszenie, by ten i tak mały przepływ stał się jeszcze mniejszy. A jeśli tak, to jaki jest sens zakładania czegoś, do czego podłączyć możemy same czyste płyny, bo leki już powodują upośledzenie jego działania?
    Druga sprawa- plusem Midline jest to, że może pozostać w naczyniu około miesiąca. Super. Chciałabym poznać pacjenta, który tyle czasu utrzyma na sobie wkłucie w jednym miejscu. Pacjent nielogiczny, agresywny, po udarze, w psychozie, pod wpływem alkoholu- takie kwiatki potrafią usuwać po kilka wenflonów w ciągu dyżuru, jak nie lepiej. Pacjent logiczny, wydolny w samoopiece-okej, stara się pilnować wkłucia. Ale ile razy wyrwie się przez przypadek przy zakładaniu koszuli, usunie przy kąpieli, zahaczy podczas spania. Utrzymać wkłucie w jednym miejscu przez 30 dni? Niektórym pacjentom trzebaby chyba zagipsować kończynę, żeby tyle wytrwało.
    Pomysł na wkłucia, które mogą długo pozostać w naczyniu naprawdę dobry, ale dlaczego tak niewielka średnica?? Odnoszę wrażenie, że to zmarnowany potencjał.

    Odpowiedz
    1. Maciej Latos Autor wpisu

      Bardzo chętnie odniosę się do tego emocjonalnego komentarza i przypomnę kilka elementarnych zasad, które zapewne rozjaśnią temat i pomogą umiejscowić cewnik pośredni w odpowiednim kontekście klinicznym.

      Odniosłam wrażenie, jakby wpisy o Midline były reklamą, a nie faktycznym przestawieniem argumentów przemawiających na jego korzyść.

      Są reklamą, a w tym układzie beneficjentem jest pacjent – chorzy są niezwykle zadowoleni, że można ukłuć ich raz przy przyjęciu i wyjąć im jeden, jedyny cewnik naczyniowy po 21-25 dniach statystycznego pobytu w szpitalu.

      Cytując fragm poprzedniego wpisu: „A gdy potrzebujemy szybkiej resuscytacji płynowej możemy założyć (o ile się da) po prostu gruby wenflon.”. O ile się da? A jak się nie da?? Nie lepiej przejmować dyżur ze świadomością, że każdy pacjent zabezpieczony jest we wkłucie umożliwiające w razie potrzeby szybką podaż płynów, niż zakładanie dostępu naczyniowego w biegu i pod presją, gdy np. dojdzie do wstrząsu lub NZK?

      Nie. Wszystkie naukowe zalecenia pielęgniarskie mówią wprost: pacjent ma mieć tylko takie dostępy, jakie są w danej sytuacji potrzebne. Kierujemy się zasadą: zakładamy jak najmniej dostępów o jak najmniejszym rozmiarze. W przypadku pojawienia się stanu nagłego – zakładamy dostęp o dużej średnicy. Jak się nie da? To najpierw działamy na tym co mamy, a później się da: kaniulacja pod USG, kaniulacja szyjnej zewnętrznej, dostęp doszpikowy.

      Każdy oddział jest inny, ale z reguły w szpitalu nie znajdują się ludzie zdrowi, którzy przyszli poleżakować. Nie mogą więc obyć się bez wkłucia. A wkłucie, którego prędkość podawania płynu zbliżone jest do tempa żółwia, to prawie jak brak wkłucia. Na jakim oddziale zastosowanie ma taka mała średnica kaniulii?

      Statystycznie większość pacjentów w szpitalu ma prowadzoną terapię na kaniuli 20G. Z powodzeniem zakładamy dostępy typu midline na internach, chirurgiach, neurologiach, erkach.

      Na SOR gdzie pacjent dopiero został przyjety i nie wiadomo, co się z nim jeszcze wydarzy? Na chirurgii/ortopedii/kardiochir gdzie pójdzie do zabiegu i przyda mu się porządnie wkłucie, a wcześniej ze względu na stan zdrowia/obciążenia/odniesione obrażenia może wymagać np przetaczania składników krwi? Na OIT gdzie podawany jest ogrom leków, w tym drażniących naczynia?

      Proszę o uważną lekturę wskazań i zasad stosowania cewników pośrednich. Przy okazji: pamiętajmy, że według Infusion Nursing Society dostępem do przetaczania krwi wystarczające jest 20G. Leki drażniące naczynia, ale tylko te >600 Osm/l są przeciwwskazaniem dla midline, podobnie jak potrzeba resuscytacji płytowej – ale nie demonizujmy, większość pacjentów w szpitalu nie jest w stanie nagłym 🙂 jeśli się tacy staną: patrz wyżej.

      Przetoczenie 1500ml na 14 godz. Mila wizja. Szkoda tylko, że pacjent podłączony pod kroplówkę zdąży w tym czasie być 5 lub 6 razy odłączony w celu zaprowadzenia na badanie, drugie tyle żeby pójść do łazienki/ na fajkę, kolejne tyle żeby w spokoju (nie na „smyczy”) zjeść posiłek czy iść sobie zrobić kawę czy herbatę. Skraca nam się czas, gdy pacjent faktycznie jest do kroplówki podłączony, co za tym idzie potrzebujemy szybszego jej przetoczenia (jeśli oczywiście stan pacjenta na to pozwala).

      Statystyczny pacjent w szpitalu nie wymaga przeoczenia antybiotyku w 5 minut i 1000 ml płynu w pół godziny. Doba terapii dożylnej ma 24 godziny.

      Pacjenta i tak i tak trzeba ukłuć, żeby zapewnić dostęp dożylny. Przyjemne to nie jest, osobiście wolałabym być ukłuta porządnie wenflonem, którego większa średnica zapewnia dłuższą jego żywotność, niż mieć zakładany Midline, tylko po to żeby za jakiś czas to powtarzać. Wkłucia obwodowe mają to do siebie, że z czasem ulegają przyblokowaniu, chwilę po założeniu wenflon działa cudownie, 2 dni później już gorzej. Szczególnie przy podaży np. Mannitolu czy antybiotyków. Czy niewielka średnica Midline nie sprawia, że szybko przestaje on być drożny? Nawet nie że całkowicie niedrożny, ale wystarczy częściowe zmiejszenie, by ten i tak mały przepływ stał się jeszcze mniejszy. A jeśli tak, to jaki jest sens zakładania czegoś, do czego podłączyć możemy same czyste płyny, bo leki już powodują upośledzenie jego działania?

      Proszę pamiętać o zasadzie, że zakładamy najmniejsze możliwe wkłucie. Zakładanie dostępów o największym możliwym rozmiarze jest błędem w sztuce i narażaniem pacjenta na niepotrzebne powikłania: ból, zatory, BSI. Właściwa pielęgnacja midline pozawala na toczenie płynów i leków (wszystkich, które można toczyć obwodowo) nawet do 12 tygodni, choć cewnika ma rejestrację na 29 dni. Naszym zadaniem jest prowadzić pacjent w największym możliwym komforcie – u większości pacjentów, jeśli można uniknąć nadmiernego ukłucia – midline jest do tego wystarczającym argumentem.

      Druga sprawa- plusem Midline jest to, że może pozostać w naczyniu około miesiąca. Super. Chciałabym poznać pacjenta, który tyle czasu utrzyma na sobie wkłucie w jednym miejscu. Pacjent nielogiczny, agresywny, po udarze, w psychozie, pod wpływem alkoholu- takie kwiatki potrafią usuwać po kilka wenflonów w ciągu dyżuru, jak nie lepiej. Pacjent logiczny, wydolny w samoopiece-okej, stara się pilnować wkłucia. Ale ile razy wyrwie się przez przypadek przy zakładaniu koszuli, usunie przy kąpieli, zahaczy podczas spania. Utrzymać wkłucie w jednym miejscu przez 30 dni? Niektórym pacjentom trzebaby chyba zagipsować kończynę, żeby tyle wytrwało.

      Zapraszamy do szpitala UCK CSK WUM w Warszawie – mamy pacjentów, u których midline jako jedyny dostęp był używany przez średnio 14-25 dni 🙂
      Pomysł na wkłucia, które mogą długo pozostać w naczyniu naprawdę dobry, ale dlaczego tak niewielka średnica?? Odnoszę wrażenie, że to zmarnowany potencjał.

      Zmieniajmy myślenie, otwierajmy głowy, czytajmy zalecenia i pamiętajmy, że midline nie jest remedium na całe zło, ale do tego rodzaju dostępu można zakwalifikować naprawę dużą liczbę pacjentów. Musimy tylko wyjść z błędnych paradygmatów, które w Polsce obowiązują, a nie są zgodne z nauką i pielęgniarstwem zaawansowanej praktyki: że wkłucie ma być największe jakie można żałożyć, najlepiej 10 sztuk, żeby starczyło na mój dyżur jak se pacjent powyciąga i że leki trzeba toczyć w 5 minut.

      Pozdrawiam i zapraszam do kontaktu – chętnie podzielę się doświadczeniem w praktyce 🙂

      Odpowiedz
    2. Maciej Latos Autor wpisu

      Pomysł na wkłucia, które mogą długo pozostać w naczyniu naprawdę dobry, ale dlaczego tak niewielka średnica?? Odnoszę wrażenie, że to zmarnowany potencjał.

      Bo największe midline ma 5 Fr, a standardowe CICC 7,5 Fr, a naczynia obwodowe rzadko posiadają średnicę, ktora jest w stanie zmieścić takiej średnicy cewnik jak CICC 7,5 Fr – szczególnie, że każda kaniula powinna zajmować maksymalnie 1/3 średnicy naczynia. Myślę, że to wyczerpuje temat.

      Odpowiedz

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *