Category: Ratownictwo (Page 2 of 8)

Nalokson w nebulizacji

Nebulizacja w ratownictwie może być wykorzystywana z powodzeniem nie tylko w stanach obturacji oskrzeli w przebiegu astmy, czy zaostrzenia POChP, ale chociażby w zatruciu opioidami. Nalokson podawany dożylnie, czy donosowo to już standard postępowania na świecie. Ale dróg podawania tego leku może być więcej.

Można znaleźć kilka doniesień o wykorzystaniu naloksonu w nebulizacji w postępowaniu przedszpitalnym zagranicą.

Tataris, Weber, Stein-Spenser i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) obserwowali pacjentów, którzy otrzymali nalokson w celu leczenia skurczu oskrzeli spowodowanego zażywaniem heroiny. U pacjentów z zachowanym napędem oddechowym zastosowano 2 mg naloksonu w nebulizacji (dodając 3 ml 0,9% NaCl). Przeanalizowano 21 przypadków takiego postępowania. 19 pacjentów zareagowało klinicznie na takie leczenie, które zostało udokumentowane. W 68% przypadków zauważono poprawę stanu, 21% pacjentów nie odpowiedziało na takie postępowanie, a stan dwóch osób (10%) uległ pogorszeniu. Wg autorów nalokson może odgrywać istotną rolę w ostrym skurczu oskrzeli wywołanym opioidami.

W innym badaniu powyższych autorów (Weber, Tataris, Hoffman i wsp., Prehosp Emerg Care. 2012) w retrospektywnym badaniu, w którym analizie poddano 129 przypadków aż 22% pacjentów całkowicie pozytywnie odpowiedziało na zastosowany w nebulizacji nalokson, 59% częściowo, a 19% nie zareagowało. Według autorów publikacji nalokson może być bezpiecznie stosowany jako alternatywa do podania dożylnego w postępowaniu przedszpitalnym.

Dla odmiany inni autorzy, tj. Baumann, Patterson, Parone i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) również zajęli się tym samym zagadnieniem. Z grupy 73 pacjentów zatrutych opioidami 26 osób było wstępnie leczonych naloksonem w nebulizacji. Obserwując GCS w tej grupie chorych zaobserowano średni wzrost GCS po podaniu leku z 11 punktów do 13, bez zmiany parametrów życiowych. Wnioski, jakie wysnuli autorzy to dobra tolerancja naloksonu w nebulizacji przez pacjentów, ktora prowadzi do mniejszego zapotrzebowania na suplementację tlenu i wzrost mediany GCS.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

Czy urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej mogą skutecznie zastąpić personel? Czy zawsze możliwe jest przeprowadzenie pełnego algorytmu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? Na temat ciekawy artykuł pojawił się już na blogu Lucas Felcher, w którym autor podejmuje się odpowiedzi na te pytania. Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia wykorzystania urządzeń do mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej hasłowo z przedstawieniem dowodów naukowych i stanowiska Europejskiej Rady Resuscytacji.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

  • Wprowadzenie do klinicznego użycia. Szwecja 2003
  • Odpowiednia perfuzja przez mózg i serce
  • Nie tylko zewnątrzszpitalne NZK

Dostępne urządzenia

  • Autopulse
  • Lucas
  • Michigan Instruments

Autopulse

Budowa
  • platforma, na której układamy poszkodowanego
  • zasilany elektrycznie pas uciskający klatkę piersiową
  • pas obejmuje całą klatkę piersiową chorego (ograniczenie siły punktowej)
  • zmniejszenie urazowość podczas prowadzenia resuscytacji
  • bez spadku efektywności uciśnięć
Praktyczne stosowanie
  • dla osób dorosłych (do 136 kg i obwodu klp 76-130 cm)
  • trzy tryby pracy:
    uciskanie z przerwami na wentylację (30:2)
    uciskanie z przerwami na wentylację (15:2)
    uciskanie ciągłe, bez przerw na wentylację
  • uciśnięcia z częstością 80/min.
  • ograniczeniami technicznymi w konstrukcji samego urządzenia
    jakość uciśnięć wydajna (33-proc. wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej)
  • 30 minut ciągłej pracy
  • bez konieczności wymiany lub ładowania baterii
  • całkowita waga – ok. 13 kg
ERC 2010
  • wyraźny nacisk na wysokiej jakości uciski klatki piersiowej
  • minimalizowanie przerw w uciskaniu
  • wykonanie szybkiej defibrylacji krótko po przerwaniu ucisków
  • możliwość wykonywania defibrylacji w trakcie pracy urządzenia
  • podjęcie dalszego uciskania klatki piersiowej zaraz po ocenie rytmu
  • wykonanie defibrylacji bez konieczności ponownego przerywania ucisków
EBM

Virginia Commonwealth University w Richmond

  • wzrost skuteczności resuscytacji prowadzonych z użyciem urządzeń Autopulse z 20,2% do 34,5%
  • wzrost przeżywalności do przyjęcia do szpitala z 11,1% do 20,9%
  • wzrost przeżywalności do wypisu ze szpitala z 2,9% do 9,7%

(Ornato, Edwards, Prehosp Emerg. Care. 2005)

Dwa niezależne badania (Timerman i wsp., Resuscitation. 2004; Halperin i wsp., J Am Coll Cardiol 2004)

  • poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji w naczyniach wieńcowych u pacjentów resuscytowanych z użyciem urządzenia Autopulse

Pokład śmigłowca/helikoptera – mechaniczne czy manualne uciśnięcia?

  • grupa badanych – 92
  • u 43 RKO – manualna
  • ROSC wyniósł 7%, wypis ze szpitala uzyskano u 2,3% pacjentów
    u 49 pacjentów – AutoPulse
    30,6% przypadków skutecznej resuscytacji, wypis ze szpitala uzyskano u 6,1% pacjentów

Kazuhiko O., Shunsuke S., Yuka S. i wsp., Resuscitation 2013

Lucas

Budowa
  • oparcie pleców umieszczane pod pacjentem
  • mechanizm ucisku (całość stabilizowana jest przez odpowiedni wspornik)
  • pasy (przymocowanie rąk pacjenta do urządzenia)
Charakterystyka
  • stały rytm (100 uciśnięć na minutę)
  • osiągnięcie głębokości ucisku 4-5 cm
Ograniczenia
  • nie przystosowany do pacjenta zbyt małego (dziecka) lub zbyt dużego
  • brak możliwości zastosowania u kobiety ciężarnej oraz w przypadku masywnych obrażeń
  • waga zbiornika ze sprężonym powietrzem zasilającego urządzenie – ok. 6,8 kg
  • bateria jako źródło energii (ładowalna)
  • tryb 30:2 (ERC 2010)
Możliwości
  • transport poszkodowanego (wyeliminowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej)
  • możliwa defibrylacja (odpowiednie ułożenie elektrod)
EBM
  • wyższy procent spontanicznego powrotu krążenia po zastosowaniu Lucasa (40%) w porównaniu z ręcznym masażem serca (32%) w NZK (Smekal i wsp., Resuscitation 2011)
  • szanse przeżycia na poziomie 25% po konwencjonalnym, manualnym masażu serca i 31% po zastosowaniu systemu Lucas (Axelsson i wsp., Resuscitation 2006)
EBM (Kardiologia)
  • sprawdzona skuteczność w wysokospecjalistycznych, np. cewnikowanie naczyń wieńcowych (Wyss, Fox, Franzeck i wsp., Cardivascular Med 2010; Wagner, Terkelsen, Friberg i wsp., Resuscitation 2010)
  • wykorzystanie systemu Lucas w przezskórnej interwencji wieńcowej jest możliwe i bezpieczne dla pacjenta (Larsen i wsp., Resuscitation 2007)
  • u dwóch pacjentów NZK podczas cewnikowania serca; wg autorów urządzenia te mogą być z powodzeniem wykorzystywane podczas zabiegów PCI (Chan-il, Roffi, Bendjelid i wsp., American Journal of Emergency Medicine 2013)

Michigan Instruments

Life-Stat
  • kompresja + respirator transportowy
  • platformy dla pacjenta
    ramię o regulowanej (urządzenie do kompresji klatki)
  • respirator
  • panel sterowania + przewód do podłączenia tlenu oraz torba transportowa
  • waga – 8,8 kg
  • możliwość jednoczesnego zastąpienia dwóch osób (USA)
  • prawa w trybie 30:2, w trybie ciągłym (CMV) oraz w trybie 9 asynchronicznych oddechów głębokość uciśnięć w zakresie 0-8 cm
Thumper
  • zasada działania jak Life-Stat
  • brak modułu do wentylacji pacjenta

Porównanie urządzeń. EBM

  • u pacjentów z beczkowatą klatką piersiową zdecydowanie skuteczniejszym okazał się AutoPulse, który wywiera ucisk na cała klatkę piersiową pacjenta (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)
  • u pacjentów szczupłych zdecydowanie efektywniejsze wydaje się być skoncentrowanie siły ucisku na mostku, co jest możliwe w urządzeniach Lucas oraz Life-Stat i Thumper (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)

porównanie przerw w uciśnięciach oraz czas podczas transportu (NZK; z oddziału na piątym piętrze szpitala do pracowni hemodynamicznej na parterze)

  • przerwa w uciśnięciach do podłączenia: Lucas 2 – 15,3 sekundy; AutoPulse – 23,5 sekundy
  • skrócenie czasu transportu ze 144,5 sekund (manualne RKO) do 111,1 s. (Lucas 2) i 98,5 s. (AutoPulse)
  • transport z wykorzystaniem urządzeń powodował jednakową jakość uciśnięć przez całą drogę (Ventzke, Gaessler H, Lorenz i wsp., Internal and emergency medicine 2013)

transport manekina ambulansem na odległość 5 kilometrów w trakcie RKO

  • użycie urządzeń Lucas i AutoPulse pozwoliło zachować stałą jakość uciśnięć podczas hamowania
  • resuscytacja prowadzona manualnie była obarczona spadkiem jej jakości w podobnych warunkach

Gaessler, Ventzke, Lorenz, i wsp., Emergency Medicine Journal 2011

Stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne 2010

W 2010 roku stanowisko ERC nie było jasno określone. W większości zalecenia były sformułowane na zasadzie przypuszczeń.

mech1

Mechaniczna kompresja podczas specjalistycznych zabiegów.

mech3

Rola urządzeń w RKO.

mech2

Poszukiwanie dowodów naukowych.

Wytyczne 2015

W 2015 roku, doceniając możliwość mechanicznej kompresji klatki piersiowej, autorzy zaleceń pozostawiają jednak manualne uciśnięcia jako standard postępowania.

autopulse

Stanowisko AHA 2015.

 

lucas1

ERC 2015. Podsumowanie wytycznych.

 

lucas2

Wykorzystanie urządzeń do kompresji podczas sytuacji niebezpiecznych.

 

 

 

DSI – sekwencja opóźnionej intubacji

Zapewnienie właściwej tlenoterapii jest niezwykle ważne, stąd ciągle opracowywane są różne koncepcje w podejściu do zagadnienia. Ratownicy medyczni w hrabstwie Williamson od początku roku stosują nowy protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – sekwencja opóźnionej intubacji.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem artykułu: New medical technique used in Williamson County is saving lives (autorzy: Sarah Navoy i Brian Bell).

Protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – czyli sekwencja opóźnionej intubacji, choć znana przynajmniej od 2011 roku to nadal nie jest powszechnie stosowana w przeciwieństwie do protokołu RSI.

Ratownicy z Williamson w postępowaniu z pacjentem w krytycznym stanie, któremu trzeba zapewnić odpowiednią wentylację – działają spokojnie zamiast szaleńczo chwytać za laryngoskop.

Pacjenci z problemami wentylacji, w szczególności starsi, nie tolerują niskiego poziomu tlenu, szczególnie, jeśli trwa to dłuższy czas. To samo dotyczy pacjentów urazowych oraz coraz częściej ludzi młodych. Zazwyczaj intubacja przebiega nagle, ale poziom tlenu nie zawsze jest wystarczający.

Stąd pomysł na DSI. Ratownicy najpierw sedują pacjenta, ale tak aby nie zahamować napędu oddechowego. Następnie pacjent otrzymuje tlen. Ideą jest maksymalne natlenienie pacjenta, aby stworzyć rezerwę tlenową w płucach.

DSI trwa średnio 7-8 minut w porównianiu do RSI, gdzie preoksygenacja zajmuje około 3 minut. Założeniem DSI jest „kupowanie” dodatkowego bezpieczeństwa biorąc pod uwagę długi czas tlenoterapii przed intubacją. Następnie pacjent jest poddawany silnej analgosedacji, aby ratownicy mogli przeprowadzić intubację (najlepiej za pomocą wideolarygoskopu, aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia).

County Medical Director Jeff Jarvis twierdzi, że wideolaryngoskopia w protokole DSI jest unikalnym postępowaniem dla hrabstwa Williamson i przynajmniej 30 pacjentów przeżyło dzięki tej technice (od początku 2016 r.).

EBM

DSI było również obiektem badań naukowych (choć niewiele można znaleźć na ten temat). Taylor i Hohl (2016) postawili sobie pytanie, jak przeprowadzić skuteczną i długą preoksygenację u pacjentów niewspółpracujących. Odpowiedzi szukają w zastosowaniu Ketaminy do sedacji przed rozpoczęciem DSI. Z kolei Weingart (2011) na łamach Journal Emergency Medicine zauważył, że u wielu pacjentów przed rozpoczęciem intubacji saturacja krwi nie jest zadowalająca, co grozi ryzykiem nagłej desaturacji podczas bezdechu i laryngoskopii. U tych pacjentów w szczególności zasadne byłoby zastosowanie innych metod osiągania zadowalającej saturacji i zapobieganie klinicznie istotnemu spadkowi SpO2. Według autora nowe podejście do preoksygenacji (DSI) mogłoby wyeliminować ryzyko nieodpowiedniego zabezpieczenia wentylacji u wielu pacjentów.

 

Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.

Nowoczesne pulsoksymetry

Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:

  • frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
  • falę tętna na obwodzie
  • frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
  • frakcję methemoglobiny (SpMet)
  • indeks perfuzji (PI)

O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.

Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:

FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2

Indeks perfuzji

Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.

Indeks perIMG_20160424_072153fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).

Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.

Do tego celu można wykorzystać PI.

 

Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2%  przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.

Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych

Pacjent 1

Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%

Pacjent 2

Wiek: 86 l (K)
SpO2: 88%
HR: 120/min.
BP: 80/40 mmHg
Glu: 194 mg/dl
Rozpoznanie: krwawienie z dróg rodnych
PI: 0,6%

Pacjent 3

Wiek: 80 l (K)
SpO2: 97%
HR: 90/min.
BP: 160/100 mmHg
Glu: 256 mg/dl
Rozpoznanie: podejrzenie udaru mózgu
PI: 20%

Dyskusja

PI może ciekawą formą monitorowania tkankowej perfuzji obwodowej, szczególnie w sytuacji, kiedy z różnych przyczyn niemożliwa jest ocena tętna na obwodzie lub nawrotu włośniczkowego. Kowalczyk i wsp. (2013) podkreślają rolę pomiaru perfuzji obwodowej jako prostego w użyciu i nieinwazyjnego, a co za tym idzie, bez żadnych działań niepożądanych. W badaniu Janak i wsp. (2015) porównującym znaczenie PI i CRI (Compensatory Reserve Index) pomiar tego drugiego parametru okazał się bardziej czuły w rozpoznawaniu dekompensacji układu krążenia spowodowanej krwotokiem. Jednak Hoiseth i wsp. (2015) proponują PI jako wczesny parametr rozwijąjacej się hipowolemii u pacjentów urazowych. Saito i wsp. (2015) udowodnili, że PI może wpływać na wartość pomiaru karboksyhemoglobiny. Huai-wu He, Da-wei Liu (2013) wskazują na wartość PI w określaniu przeżywalności pacjentów spetycznych po resuscytacji.


Technologiczny postęp umożliwia wszechstronne monitorowanie czynności życiowych. Warto zatem to wykorzystywać w praktyce i prowadzić w tym zakresie badania kliniczne. Indeks perfuzji w postępowaniu przedszpitalnym może być przydatnym parametrem, szczególnie wtedy, gdy pojawia się przeszkoda w klasycznej ocenie wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, choćby z powodów organizacyjnych i technicznych. Szczególnie, że jest to ocena szybka, nieinwazyjna i w zasadzie niegenerująca kosztów.

4 zaniedbania podczas kaniulacji żył

O kaniulacji żył obwodowych można pisać w kontekście albo wskazań albo zakażeń. Można też mniej poważnie zwrócić uwagę na poważne błędy, które zdarza się nam popełniać. Dyskusję na zagranicznym forum rozpoczął jeden z użytkowników. Myślę, że to ciekawe refleksje warte przemyślenia dla każdego z nas.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem tekstu 4 Sloppy IV Mistakes You Should Avoid (Discussion in ‚Nursing’ started by Egyptian Doctor, Jul 29, 2015).

1. Nie zrzucaj winy za niepowodzenie kaniulacji na żyły pacjenta. One temu niewinne!

To częsty nawyk. Często swoje niepowodzenie uzyskania dostępu IV usprawiedliwiamy stanem żył pacjenta. A przecież to my zostaliśmy nauczeni wykonywać tę czynność, a nie pacjent. Pacjent nie może nam pomóc. W praktyce rzadko mamy do czynienia z „pięknymi żyłami, do kłucia bez stazy”.

Nie powinniśmy zatem usprawiedliwiać się przed pacjentem tym, że ma on kruche, głębokie, cienkie albo kręte żyły. To nie jest wina pacjenta!

Ponieśliśmy porażkę? Nie udało się? Zdarza się. Powiedz: „przepraszam” i spróbuj ponownie. Równie nieprofesjonalnym jest przeprowadzanie wywiadu po nieudanej próbie. Czy nie zdarza się zapytanie: „dużo Pan/Pani dziś pił(a) wody? Chyba nie, bo puste żyły.” Albo: „Przyjmuje Pan/Pani leki na krzepnięcie krwi?”.

2. Nie dezynfekuj miejsca wkłucia, jeśli za chwilę ponownie je dotkniesz brudną rękawiczką

Raz zdezynfekowane miejsce wkłucia – musi takim pozostać.

Oczywiście. Upewniamy się w ostatniej chwili, że naczynie, które czuliśmy i widzieliśmy nadal tam jest. Zapewne jest. Ale i tak po dezynfekcji następuje szybka kontaminacja miejsca wkłucia. Często dezynfekujemy raz jeszcze i znów sprawdzamy… Potrzebujemy jakby potwierdzenia od tej jednej żyły, że nadal na nas czeka, czeka na naszą igłę. Niestety. Nie utwierdzamy się w tym przekonaniu – po prostu brudzimy czyste miejsce. Zdezynfekuj skórę i uwierz w siebie!

3. Nie proś pacjenta, żeby otwierał i zamykał pięść.

Proszę popracować dłonią”. Nie prośmy o to. To nic nie daje. Chyba, że nie czujemy się przekonani i ten element musi koniecznie być częścią naszej procedury – poprośmy pacjenta, aby utrzymał rękę skierowaną do dołu. To stworzy lepsze warunki, żeby zobaczyć, a przede wszystkim poczuć wypełnioną żyłę.

4. W momencie pęknięcia żyły – poluzuj stazę!

Wszystkim nam zdarza się „zespuć” żyłę. Nie jest to sytuacja komfortowa. Co jednak jest najważniejsze? Musimy mieć zawsze przygotowany i otwarty kompres. Czy nie zdarzają się sytuację, w których podczas poszukiwań kompresu staza jest cały czas zaciśnięta, a igła beztrosko tkwi w naczyniu? Albo sytuacje, w których krew równie bez większej troski wypływa z żyły przy zaciśniętej stazie? Poluzuj stazę!

Wszyscy znamy te błędy. Większość z nas, jeśli ich nie robi – na pewno widziała nie raz. I jeszcze nie raz zobaczy. Warto zapamiętać te cztery zasady, które wynikają przede wszystkim z naszego zaniedbania, a których dosyć łatwo uniknąć.

PEDS – system strzykawek pediatrycznych

The Pediatric Easy Dosing System stworzony przez Michael`a Jerome z pewnością przydałby się w wielu sytuacjach także nam. Na portalu EMS1.com podano informację o wprowadzeniu za Oceanem nowych strzykawek.

Wiele osób na pewno zastanawiało się, czy podane dzieciom leki zostały dobrze przeliczone. Nic dziwnego, gdyż jest to zawsze znaczący czynnik stresogenny w pracy z pacjentem pediatrycznym. Wykorzystując PEDS błąd w postępowaniu związany z błędną dawką ograniczamy do minimum. Zazwyczaj leki produkowane są w taki sposób, że nie ma żadnego problemu z dawkowaniem u dorosłych (zazwyczaj), natomiast problem pojawia się z małymi pacjentami… i małymi dawkami.

Jak podaje Kaushal i wsp. prawdopodobnieństwo niewłaściwego zastosowania leku u dzieci jest trzykrotnie większe niż u osób dorosłych, a 34% tych przypadków dotyczy niepoprawnej dawki.

Każda strzykawka w PEDS została zaprojektowana do konkretnego leku (z nadrukowaną nazwą), np. adrenaliny, amiodaronu, czy atropiny, gdzie dawka jest dostosowywana do masy ciała (na podziałce zawiera kilogramy, a nie mililitry). Znając ten parametr możemy bez problemu zastosować tę odpowiednią. Każda różni się więc specyfiką podziałki w zależności od dawkowania. Dla ułatwienia zostały też prowadzone kolorowe kody.

Z pewnością jest to ciekawe rozwiązanie, warte zainteresowania się i spróbowania wprowadzenia PEDS do naszego postępowania.

Na stronie producenta można znaleźć więcej szczegółów: http://www.medirect.us/weight-based-syringe.html

Na podstawie: Silvestro E., Paramedic invents device to reduce pediatric drug errors

Ondansetron vs. Metoclopramid

Zgodnie z projektem  z dnia 16 listopada 2015 roku, który m.in. określa listę proponowanych środków farmakologicznych dostępnych dla podstawowych ZRM w planach jest Ondansetron. W mediach społecznościowych nie odnotowałem szczególnej dyskusji nad tym lekiem, choć pojawiały się głosy „po co? Metoclopramid jest lepszy”. Warto zatem to sprawdzić. Osobiście nie skreślałbym tak szybko Ondansetronu.

Porównanie w formie tabeli. Wnioski pozostawiam Czytelnikom. Pamiętajmy tylko, że Charakterystyka Produktu Leczniczego nie jest czymś obowiązującym i często niezgodnym z EBM.

Kluczowym działaniem ondansetronu w działaniach ZRM jest antagonizm receptorów serotoninowych 5-HT3, których zablokowanie powoduje działanie przeciwwymiotne.

Metoclopramid vs Ondansetron-page-001 (1)

Ondansetron

Decydując się na podanie ondansetronu pamiętamy, że:

  1. Pojedyncza dawka zapobiegająca wymiotom to 8 mg (2mg/ml) we wstrzyknięciu dożylnym rozcieńczona w 20 ml roztworu. Może być to 0.9% NaCl, 5% glukoza, czy mleczan Ringera.
  2. Wszystkie dawki powyżej 8 mg (do 32 mg) powinna być podana w 15-minutowym wlewie dożylnym (50-100 ml).
  3. Ondansetron może być podany również domięśniowo.
  4. Aby wzmocnić działanie ondansetronu można użyć dodatkowo deksametazonu.

Co na to EBM?

Możemy wyrokować nad wyższością jednego leku nad drugim, bronić substancji wypróbowanej lub pożądać nowej, ale przyjrzyjmy się badaniom.

Comparing the Antiemetic Effects of Ondansetron and Metoclopramide in Patients with Minor Head Trauma, Emerg (Tehran). 2015 Fall;3(4):137-40.

Nudności i wymioty mogą być niebezpiecznymi powikłaniami urazów głowy, zwiększając ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Porównując działanie przeciwwymiotne metoclopramidu (10 mg/2 ml) i ondansteronu (4 mg/2 ml) w urazach głowy autorzy artykułu rekomendują ondansetron. Choć obydwa leki wykazały się porównywalnie skuteczne w swoim zastosowaniu metoclopramid wywoływał znacznie wyższą senność i niepokój u badanych pacjentów.

Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo. Ann Emerg Med. 2014 Nov;64(5):526-532.

Porównując działanie przeciwwymiotne onansetronu, metoclopramidu i placebo (0,9% NaCl) w oddziale ratunkowym. Badania wykazały bardzo podobny wynik oceny uporczywości nudności i wymiotów porównując te trzy preparaty.

Ondansetron: a review of its use as an antiemetic in children. Paediatr Drugs. 2001;3(6):441-79.

U dzieci poddanych chemioterapii, radioterapii i zabiegom chirurgicznym ondansetron przeważa nad metoclopramidem. W kontekście leczenia nudności po leczeniu nowotworów warto zastanowić się czy zespoły podstawowe tak rzadko jeżdżą do leczenia powikłań terapii przeciwnowotworowej i stanów pokrewnych…

Myślę, że nie warto tak szybko skreślać Ondansetronu i bezsprzecznie stawiać na Metoclopramid.

Ile mililitrów powietrza prowadzi do zatoru powietrznego?

Zasada wpojona każdemu medykowi od samych początków trzymania w rękach strzykawki głosi: „należy pozbyć się całego powietrza ze strzykawki, aby wraz z lekiem nie podać do linii naczyniowej powietrzna, który może prowadzić do śmiertelnego zatoru powietrznego”. Każdy zapewne wykonuje tę procedurę już automatycznie. Jednak warto zastanowić się, czy każda ilość powietrza jest groźna? Jeśli tak – to ile mililitrów powietrzna może prowadzić do groźnych powikłań? A może jakaś niewielka ilość powietrza jest dopuszczalna? Jakie są jeszcze sytuacje, w których do zatoru może dojść?

Zator powietrzny

Według definicji podanej przez portal bezpiecznalinianaczyniowa.pl naczyniowy zator powietrzny występuje w przypadku przedostania się powietrza (lub gazu pochodzącego z zewnątrz np. spoza organizmu) z pola operacyjnego lub innego źródła do wnętrza żył lub tętnic, co powoduje efekt ogólnoustrojowy.

O zatorze – ang. venous air embolism (VAE) możemy mówić wtedy, gdy do systemu naczyniowego dostanie się powietrzne. Zazwyczaj jest spowodowany interwencją personelu medycznego podczas wykonywania procedur.

Mechanizm zatoru

Według: Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445 oraz Phillips LD, Kuhn MA. Manual of intravenous medications. Lippincott Williams & Wilkins 1997; 294-95.

  • powietrzne, które dostało się do krwioobiegu przemieszcza się w kierunku serca
  • na zastawce płucnej następuje zapowietrzenie
  • uniemożliwiony wypływ krwi z prawej komory powoduje jej (i przedsionka) przeciążenie krwią
  • wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego
  • siła, z jaką serce próbuje przetłoczyć krew przez przeszkodę powoduje rozbicie pęcherza powietrza na mniejsze pęcherzyki
  • te dostają się do krążenia płucnego zaburzając naturalny przepływ
  • powoduje to hipoksję
  • następuje silny skurcz naczyń, który prowadzi do przeciążenia prawej komory
  • obniża się objętość krwi, która wydostaje się z prawej komory
  • zmniejsza się rzut serca

Przyczyny zatoru

  • przedostawanie się powietrza do otwartego systemu naczyniowego (w tym iniekcje) lub infuzje
  • nieodpowiednie wypełnienie i odpowietrzenie aparatu do infuzji
  • interwencje chirurgiczne, położnicze, ginekologiczne lub ortopedyczne

Objawy

Według Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445.

Objawy zatoru powietrznego zależą od ilości powietrza, które przedostało się do krążenia. Mogą to być:

  • duszność
  • ból w klatce piersiowej
  • bradypnoe
  • sinica

Wszystkie te objawy zwiastują pogłębiającą się niewydolność oddechową, co w konsekwencji doprowadza do zaburzeń świadomości, załamania krążenia (wstrząs), a następnie NZK.

Zapobieganie

Według bezpiecznalinianaczyniowa.pl prewencja polega na:

  • prawidłowym, zgodnym z procedurą ułożeniem pacjenta
  • przestrzeganiu instrukcji obsługi produktów do infuzji
  • stosowaniu połączenia typu Luer-Lock
  • natychmiastowej wymianie nieszczelnych przewodów do infuzji
  • stosowaniu systemów infuzyjnych z mechanizmem zatrzymywania powietrza
  • stosowaniu nowoczesnych filtrów infuzyjnych

To ile tych mililitrów?

W “Die Schwester Der Pfleger” 43. Jahrg. 8/04, Bibliomed Verlag, Melsungen, Germany opublikowano artykuł, w którym autor Thomas Riemann przytoczył na ten temat badania naukowe. Przedstawiam to co jest najciekawsze:

  1. Nie istnieje jedna konkretna wartość w mililitrach, ponieważ wystąpienie zatoru powietrznego jest sumą wielu czynników. W praktyce jest raczej rzadkim powikłaniem, co nie znaczy, że nie może doprowadzić do śmierci.
  2. Nieodpowiednio odpowietrzony aparat do infuzji (ok. 6 ml) może wywołać zator powietrzny. U osób dorosłych może przebiegać bezobjawowo, ale już u dzieci, w szczególności u wcześniaków i noworodków, nawet minimalna ilość powietrza może doprowadzić do zatoru z poważnymi powikłaniami.
  3. Badania naukowe przeprowadzone na psach i owcach wykazały, że niebezpieczeństwo zatoru powietrznego zależy od objętości na kilogram ciężaru ciała, czasu oraz objętości pojedyńczego bolusa, szybkości i drogi podania (do żyły obwodowej czy centralnej). Psie zgony następowały po podaniu powietrza o objętości 0,69 ml/kg/min.
  4. W układzie tętniczym, nawet najmniejsze pęcherzyki powietrza mogą spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

Źródło angielskie niemieckiej publikacji: http://www.safeinfusiontherapy.com/documents/french/Acrobat-Dokument.pdf

Ponadto w nowszych badaniach możemy znaleźć następujące dane:

1. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007 Jan. 106(1):164-77.

3-5 ml/kg m.c. może spowodować wstrząs i zatrzymanie krążenia.

2. Moon RE. Air or gas embolism. Feldmeier JJ. Hyperbaric Oxygen Therapy: Committee Report. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003. 5-10.

20 ml powietrza drogą dożylną może grozić śmiercią.

Kompendium rozcieńczania leków w ratownictwie

Wielu absolwentów ratownictwa medycznego ma ten sam problem. „Wiem jaki lek, znam wskazania, wiem kiedy nie podawać, znam dawkę.” Nadchodzi praktyka… i nasuwa się pytanie – której strzykawki użyć? W czym rozcieńczyć lek? W jaki sposób?

Przedstawiam krótko i zwięźle praktyczne informacje odnośnie do podania leków najczęściej stosowanych w ratownictwie drogą iniekcji dożylnej (w bolusie) u osób dorosłych. Objętości, rodzaj rozpuszczalnika, bądź roztworu rozcieńczającego zostały opracowane na bazie Charakterystyki Produktów Leczniczych, do których dotarł autor. Zawsze przed przygotowaniem leku należy sprawdzić aktualność poniższych danych z ChPL (ulotką) używanego leku. Farmakoterapia u dzieci została opisana m.in. w publikacji Farmakoterapia u dzieci – notatnik ratunkowy.

Nazwa leku: Adrenalina
Postać leku: 1 mg/ml (ampułka 1 ml) – ampułka 1 mg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: W resuscytacji nabieramy lek do strzykawki 2 ml. Niektórzy praktycy aby ułatwić sobie pracę wykorzystują sposób nabrania np. 5 ampułek po 1 ml do 5 ml strzykawki (5 dawek po 1 mg). W sprawie poprawności tej metody zdania są podzielone.

Nazwa leku: Adenozyna
Postać leku: 3 mg/ml (ampułka 2 ml) – ampułka 6 mg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. Wstrzyknięcie należy wykonać możliwie najbardziej proksymalnie, a po podaniu natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztworem chlorku sodu. Należy zastosować kaniulę o dużym świetle, jeśli podawanie następuje do żyły obwodowej.

Nazwa leku: Amiodaron
Postać leku: 50 mg/ml (ampułka 3 ml) – ampułka 150 mg
Strzykawka: 20 ml
W praktyce: Nabieramy lek (np. w RKO 2 ampułki – 300 mg – 6 ml) do strzykawki 20 ml. Uzupełniamy strzykawkę 14 ml 5% glukozy.

Nazwa leku: Atropina
Postać leku: 0,5 mg/ml i 1 mg/ml (ampułki po 1 ml) – ampułka 0,5 mg i 1 mg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml.

Nazwa leku: Clemastin
Postać leku: 1 mg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 2 mg
Strzykawka: 10 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 10 ml. Dociągamy 8 ml 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Clonazepam
Postać leku: 1 mg/ml (ampułki po 1 ml) – ampułka 1 mg
Strzykawka: 2 ml lub 10 ml
W praktyce: Wariant 1. Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. Dociągamy 1 ml aqua pro injectione (woda do wstrzyknięć). Wariant 2. Nabieramy lek do strzykawki 10 ml. Dociągamy 1 ml aqua pro injectione (woda do wstrzyknięć) i uzupełniamy 8 ml 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Diazepam (Relanium)
Postać leku: 5 mg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 10 mg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. Nie rozcieńczamy.

Nazwa leku: Deksametazon (Dexaven)
Postać leku: 4 mg/ml (ampułki po 1 i 2 ml) – ampułka 4 i 8 mg
Strzykawka: 20 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 10 ml (4 mg) i 20 ml (8 mg) i uzupełniamy 0.9% roztworem NaCl lub 5% glukozy.

Nazwa leku: Drotaweryna (No-Spa)
Postać leku: 20 mg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 40 mg
Strzykawka: 20 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 20 ml (40 mg) i uzupełniamy 0.9% roztworem NaCl.

Nazwa leku: Fentanyl
Postać leku: 50 mcg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 100 mcg (0,1 mg/2 ml)
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. W zależności od potrzebnej dawki można rozcieńczyć lek uzupełniając 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Flumazenil
Postać leku: 0,1 mg/ml (ampułki po 5 i 10 ml) – ampułka 0,5 mg i 1 mg
Strzykawka: 5 lub 10 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 5 ml lub 10 ml.

Nazwa leku: Furosemid
Postać leku: 10 mg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 20 mg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. W zależności od dawki (np. 80 mg w 8 ml) można rozcieńczyć w 20 ml uzupełniając 12 ml 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Glukoza 20%
Postać leku: 200 mg/ml (ampułki po 10 ml) – ampułka 2 g
Strzykawka: 10 ml lub 20 ml
W praktyce: Wariant 1. Nabieramy lek do strzykawki 10 ml. Wariant 2. Nabieramy 2 ampułki leku do strzykawki 20 ml.

Nazwa leku: Hydrokortyzon (Corhydron)
Postać leku: fiolka 100 mg + ampułka 2 ml aqua pro injectione (rozpuszczalnik)
Strzykawka: 2 ml lub 10 ml
W praktyce: Lek należy rozpuścić. W tym celu nabieramy 2 ml rozpuszczalnika i wstrzykujemy do fiolki. Wariant 1. Nabieramy rozpuszczony lek do strzykawki 2 ml. Wariant 2. Nabieramy rozpuszczony lek do strzykawki 10 ml i uzupełniamy 8 ml 0,9% NaCl. W przypadku podawania 200 mg leku można lek przygotować analogicznie i użyć strzykawki 20 ml (4 ml + 16 0,9% NaCl).

Nazwa leku: Metamizol (Pyralgin)
Postać leku: 0,5 g/ml (ampułki po 2 i 5 ml) – ampułka 1 g i 2,5 g
Strzykawka: 20 ml (dla 1 g)
W praktyce: Nabieramy lek (1 g – 2 ml) do strzykawki 20ml i dociągamy 18 ml 0,9% NaCl. 2,5 g powinniśmy rozcieńczyć przynajmniej w 50 ml.

Nazwa leku: Metoclopramid
Postać leku: 5 mg/ml (ampułki po 2 ml) – ampułka 10 mg
Strzykawka: 10 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 10 ml i dociągamy 8 ml 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Metoprolol (Betaloc)
Postać leku: 1 mg/ml (ampułki po 5 ml) – ampułka 5 mg
Strzykawka: 5 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 5 ml. Nie wymaga rozcieńczania. W razie potrzeby można użyć 0,9% NaCl, 5% glukozy lub roztworu Ringera.

Nazwa leku: Midazolam (Midanium)
Postać leku: 1 mg/ml (ampułki po 5 ml) – ampułka 5 mg lub 5 mg/ml (ampułka po 1 ml) – ampułka 5 mg lub 5 mg/ml (ampułki po 3 ml) – ampułka 15 mg
Strzykawka: 2 ml lub 5 ml
W praktyce: W zależności od posiadanego stężenia mamy gotową postać leku.

Nazwa leku: Morfina
Postać leku: 10 mg/ml lub 20 mg/ml (ampułki po 1 ml) – ampułka 10 mg lub 20 mg
Strzykawka: 
10 ml lub 20 ml
W praktyce: Wariant 1. Nabieramy 1 ml (10 mg) do 10 ml strzykawki i dobieramy 9 ml 0,9% NaCl. Wariant 2. Nabieramy 1 ml (20 mg) do 20 ml strzykawki i dobieramy 19 ml 0,9% NaCl. W takim rozcieńczeniu zawsze mamy 1 mg w 1 ml.

Nazwa leku: Nalokson
Postać leku: 0,4 mg/ml (ampułki po 1 ml) – ampułka 400 mcg
Strzykawka: 2 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 2 ml. Nie rozcieńczamy.

Nazwa leku: Ondansetron
Postać leku: 2 mg/ml (ampułki po 2 i 4 ml) – ampułki po 4 mg i 8 mg
Strzykawka: 20 ml
W praktyce: Nabieramy lek (2 ml lub 4 ml) do strzykawki 20 ml. Uzupełniamy 0,9% NaCl. Dawki powyżej od 8 do 32 mg należy podawać we wlewie dożylnym (100 ml 0,9% NaCl).

Nazwa leku: Thiethylperazyna (Torecan)
Postać leku: 6,5 mg/ml (ampułki po 1 ml) – ampułka 6,5 mg
Strzykawka: 20 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 20 ml. Uzupełniamy 19 ml 0,9% NaCl.

Nazwa leku: Urapidyl (Ebrantil)
Postać leku: 5 mg/ml (ampułki po 5 ml) – ampułka 25 mg
Strzykawka: 5 ml
W praktyce: Nabieramy lek do strzykawki 5 ml. Nie wymaga rozcieńczania.

Leki z przeznaczeniem do iniekcji i.v., które nie zostały wymienione powyżej należy podawać we wlewie kroplowym lub infuzji za pomocą pompy.

Opóźniona wentylacja – wytyczne 2015

Wydawałoby się, że wytyczne ERC z roku 2010 dosyć jasno przedstawiły miejsce wentylacji w gradacji postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. A jednak w 2015 roku wystarczył akapit „opóźniona wentylacja”, żeby wzbudzić niezrozumiałe emocje. W końcu to wszystko już wiemy.

Wytyczne 2010

Już w wytycznych 2010 przedstawiono stanowisko o przewadze uciśnięć klatki piersiowej nad wentylacją. U osób dorosłych zakładamy kardiogenną przyczynę NZK. W każdym innym przypadku prowadzącym do NZK z powodu niedotlenienia – wentylacja jest priorytetem. Jednak w większości pacjentów dorosłych będziemy mieli do czynienia właśnie z NZK spowodowanym defektem układu krążenia.

Wstępne oddechy ratownicze ERC 2010

W ostrożnych badaniach dowiedziono, że resuscytacja (w pierwszych minutach od NZK) z prowadzeniem wyłącznie uciśnięć klatki piersiowej może być tak samo skuteczna jak ta z wentylacją. Wynika to z tego, że:

  1. Aby uciśnięcia były skuteczne i charakteryzowały się wysoką jakością należy minimalizować przerwy, a wentylacja (jako kolejna czynność) ku temu nie sprzyja.
  2. Tlen w organizmie pacjenta w pierwszych minutach po NZK (2-4) jest obecny. Za pomocą kompresji klatki piersiowej mamy szansę rozprowadzić krew bogatą w O2 do najważniejszych organów.
e2

Wyłączne uciśnięcia klatki piersiowej ERC 2010

e3

Tlen we krwi tętniczej – 2-4 minuty

Aby poprawić rokowanie warto też zastanowić się, czy prowadzić kiepską wentylację, która może prowadzić ostatecznie do spadku przeżywalności, czy odstąpić od niej w ogóle. Hipowentylacja to strata bezcennego czasu. Hiperwentylacja w resuscytacji z kolei szkodzi, ponieważ zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, obniża powrót krwi żylnej do serca, zmniejsza jego rzut, w konsekwencji szanse na przeżycie maleją.

Wytyczne 2015

W zaleceniach AHA znajdujemy akapit „Opóźniona wentylacja”. Nie jest to nic nowego w kontekście tego, co przytoczyłem powyżej. Ubrane w konkretny pomysł na strategię i umieszczone w konkretnej sytuacji klinicznej: pacjent, u którego wystąpiło NZK w mechanizmie do defibrylacji i w obecności świadka zdarzenia (mając zapewne na myśli to, że uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte od razu).

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

1 cykl = ~200 uciśnięć = ~2 minuty
3 cykle to około 600 uciśnięć = czyli 6 minut

Jako, że naukowo zostało dowiedzione, że to uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja prowadzą do zwiększenia przeżywalności taktyka opóźnienia wentylacji PPV (z bierną tlenoterapią) wydaje się rozsądna. Minimalizowane są przerwy, a jednocześnie zyskuje się czas (około 6 minut) na wykonanie defibrylacji, która może doprowadzić do ROSC.

Na koniec… badanie

W Academic Emergency Medicine opublikowano badanie (co prawda na psie…), które porównywało RKO w sekwencji 30:2 i 30:1 oceniając parametry oksygenacji i krążenia. Wyniki z pojedynczym wdechem i dwoma wdechami były pod tymi względami porównywalne.

Page 2 of 8

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén