Archiwum kategorii: Ratownictwo

Wentylacja workiem samorozprężalnym – krótkie przypomnienie Heightmana

Na łamach Journal of Emergency Medical Services A.J. Heightman raz jeszcze przedstawia zasady wentylacji zastępczej przy użyciu worka samoroprężalnego. Wydaje się, że truizmy, ale warto o nich pamiętać w praktyce.

Swobodne tłumaczenie: Heightman AJ. Prehospital Ventilation is in the Bag with Proper Technique and Appreciation. JEMS; 2017, Mar 1.

Kilka krótkich zasad, które podkreśla w tekście autor:

1. Każda załoga ZRM musi posiadać umiejętności właściwego posługiwania się workiem samoroprężalnym (BVM). Krok po kroku, wykorzystując dostępne metody szkoleniowe należy nabierać wprawy.

2. Warto opanować technikę wentylacji za pomocą BVM, bo jeden z najważniejszych przyrządów, których używa każdy członek Zespołów Ratownictwa Medycznego.

3. W razie problemów z drożnością dróg oddechowych bezzwłocznie należy użyć rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej, aby prowadzić skuteczną wentylację.

4. Pozycja, w której leży pacjent jest bardzo ważna. Chory powinien być ułożny w pozycji, która zapewni optymalną wentylację (może być konieczne użycie dodatkowych klinów, np. poduszki, koca).

5. Podczas wentylacji workiem samorozprężalnym ssak zawsze musi być pod ręką (optymalna jest końcówka typu Yankauer).

6. Wentylację pacjenta należy prowadzić poprzez uciskanie worka przez 1-2 sekundy, a następnie całkowite zwolnienie ucisku BVM. Podczas wentylacji należy zwrócić uwagę na ruchy klatki piersiowej – wentylacja odpowiednią objętością oddechową, tj. 6-7 ml/kg mc lub 400-600 ml).

7. Zawsze należy oceniać osiąganą oksygenację za pomocą pulsoksymetrii.

8. Należy unikać hiperwentylacji, która prowadzi do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej (obniża powrót żylny, a więc i rzut serca, co prowadzi do spadku przepływu przez naczynia mózgowe i wieńcowe) oraz wzrostu ryzyka regurgitacji treści pokarmowej z żołądka.

6 wskazówek postępowania przedszpitalnego w sepsie

O sepsie i wstrząsie septycznym pisałem już we wpisie Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017. Arthur Hsieh, na łamach portalu EMS1.com raz jeszcze przypomina najważniejsze kwestie dotyczące sepsy w postępowaniu przedszpitalnym.

Można niekiedy odnieść wrażenie, że sepsa i wstrząs septyczny w Polsce są nadal marginalizowane, a przecież podejrzenie sepsy, bądź wstrząsu septycznego powinno budzić taką samą czujność i błyskawiczne postępowanie jak zawał mięśnia sercowego, czy ostry udar mózgu.

Dla przypomnienia – w Stanach Zjednoczonych od 26 do 50% pacjentów z sepsą umiera, a statystyka zgonów przerażająco rośnie.

6 wskazówek oceny i leczenia sepsy wg A. Hsieh (w wolnym tłumaczeniu własnym)

1. Sepsa to nie zawsze wstrząs septyczny

Pacjent może mieć objawy sepsy, którymi nie są hipotensja, bądź wstrząs (to objawy wstrząsu septycznego). Hipoperfuzja tkanek spowodowana odpowiedzią na zakażenie ustroju może wystąpić szybciej niż spadek ciśnienia tętniczego krwi. Powinniśmy podejrzewać skompensowany wstrząs u pacjenta z tachypnoe (>20/min.) i tachykardią (>90/min.)

2. Temperatura ciała to parametr życiowy

Należy pamiętać, że temperatura powyżej 38 st. C i poniżej 36 st. C może pomóc w rozpoznaniu sepsy. Obecnie pomiar temperatury trwa kilka sekund. Warto je poświęcić dla pacjenta (i właściwego rozpoznania).

3. Wywiad jest bardzo ważny

Należy zebrać wywiad w kierunku klasycznych objawów infekcji: gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe („bóle całego ciała”). Pacjenci geriatryczni mogą przechodzić infekcję bez jej charakterystycznych cech. Wywiad musi być zebrany niezwykle szczegółowo (ostatnie operacje, zakażenia układu moczowego etc.). Pacjenci chorujący na cukrzycę, bądź chorzy na nowotwory, czy AIDS są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju sepsy.

4.Oceń poziom mleczanów

Polskie ZRM w ramach POCT nie mają możliwości pomiaru poziomu mleczanów (choć analizatory nie są drogie, a pomiar wykonuje się podobnie do oznaczenia poziomu glikemii, może czas to zmienić?) to właśnie ten parametr może okazać się kluczowy (podejście nowych wytycznych postępowaniu w sepsie i wstrząsie septycznym zostały opisane w przywoływanym wcześniej wpisie).

Poziom mleczanów >4 mmol w połączeniu z innymi parametrami życiowymi może wskazywać z wysokim prawdopodobieństwem na sepsę.

5. Oceń dwutlenek węgla w wydychanym powietrzu

CO2 w wydychanym powietrzu może wskazywać na ryzyko rozwoju sepsy. Pacjenci septyczni mogą prezentować niższy EtCO2 (<25 mmHg). Istnieją badania naukowe, które wykazały ścisłą korelację między poziomiem EtCO2 (<25 mmHg), a poziomiem mleczanów (>4 mmol).

6. Przy podejrzeniu sepsy postępuj szybko i pewnie

Pacjenci, którzy prezentują objawy sepsy, bądź wstrząsu septycznego wymagają natychmiastowej płynoterapii. Resuscytacja płynowa i użycie katecholamin w razie konieczności może być kluczowym postępowaniem przez wdrożeniem odpowiedniej antybiotykoterapii i leczenia w OIT.

Pamiętajmy – wyjazd do przysłowiowej gorączki może okazać się sepsą. Stanowczo jest to wyjazd dla Zespołów Ratownictwa Medycznego… pomimo wielu przypadków traktowania takiego wyjazdu jako „nieuzasadnionego wezwania” przez pacjenta, bądź „nieuzasadnionego wysłania” ZRM przez dyspozytora medycznego.

Resuscytacja krążeniowo-płucna – Englebert Dunphy i Lawrence Way ’77

Lektura Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii może przynieść niemało przyjemności. Zwykło się mówić, że w medycynie kilka lat to już dawna historia… więc czy warto poświęcać czas na czytanie książki Dunphy’ego i Way’a? Na pewno. W aspekcie historycznym, o czasach, gdy nie istniał ILCOR (1992), nie było ani Europejskiej Rady Resuscytacji (1988), tym bardziej PRR (2001)… Istniało jedynie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (1963). Jak wygląda RKO z perspektywy 1977 roku? Pewnie wielu Czytelników pamięta te czasy, ale zapewne większe grono nie…

Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii zostały wydane w 1980 roku nakładem Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich, od 1998 znane jako Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Głównymi autorami tego kompendium chirurgicznego był już wtedy emerytowany profesor chirurgii J. Englebert Dunphy i profesor chirurgii Lawrence W. Way. Obydwaj panowie reprezentowali Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco.

Dwutomowe wydanie traktuje przede wszystkim o tajnikach chirurgii, ale nie zabrakło rozdziału o resuscytacji krążeniowo-oddechowej i znieczuleniu ogólnym. Historię anestezjologii, w tym znieczuleń bardzo przystępnie przedstawił prof. Machała w ostatniej książce, pt. Wykłady z anestezjologii. Poniżej przedstawiam cytaty przedstawiające temat zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-płucnej. Warto zwrócić uwagę nie tylko na zmiany merytoryczne, ale niezwykły nieraz styl i język (tłumaczenie polskie prof. W. Rudowski wraz z zespołem). Lata 1974/1977/1980…

Resuscytacja krążeniowo-płucna

Zatrzymanie krążenia jest albo przyczyną wywołującą nagły zgon, albo ostatecznym zejściem postępującego procesu umierania.

Każdy lekarz powinien znać zasady ratowania chorego, który nagle „umiera”. Konieczna jest umiejętność użycia laryngoskopu i wykonania intubacji dotchawiczej, prawidłowe prowadzenie zewnętrznego masaży serca (…)*.

*Należy również wspomnieć o umiejętności prowadzenia oddechu usta-usta lub usta-nos oraz prowadzenia oddechu workiem AMBU przez maskę (przyp. tłumacza).

Objawy zatrzymania krążenia mogą być następujące: brak skurczów serca, migotanie komór lub ciężka zapaść sercowo-naczyniowa z długotrwałą nieskuteczną czynnością serca.

Przyczyny zatrzymania krążenia

Praktycznie jest to prawie niemożliwe, aby odtworzyć stan krążenia u chorego przed zatrzymaniem serca, niemniej jednak wiele czynników wywołujących zatrzymanie krążenia już poznano i warto na nie zwrócić uwagę.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia

U każdego chorego nie reagującego na głos lub bodźce bólowe, u którego stwierdza się bladość, brak tętna, oznaczalnego ciśnienia tętniczego, brak czynności oddechowej, a w badaniu EKG stwierdza się migotanie komór lub brak czynności elektrycznej serca należy rozważyć możliwość zatrzymania krążenia i podjąć postępowanie resususcytacyjne. Potwierdzenie zatrzymania krążenia można uzyskać badaniem tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Najlepsze wyniki daje natychmiastowe leczenie.

Leczenie zatrzymania krążenia

Resuscytację należy wykonywać maksymalnie długo. Udawało się uratować chorych nawet po 80 próbach defibrylacji lub po zabiegach resuscytacyjnych trwających ponad 1 godzinę.

Tlen należy podawać albo przez rurkę dotchawiczą, albo dobrze dopasowaną maskę. Jeżeli podanie tlenu nie jest natychmiast możliwe, wentylację można prowadzić stosując oddech usta-usta albo bezpośrednio, albo przez rurkę ustno-gardłową (Resuscitube).

Należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca. W tym czasie chory powinien być dobrze wentylowany i umieszczony na twardym podłożu. Silne uderzenie pięścią w mostek często może pobudzić czynność serca. Jeżeli uderzenie takie nie jest skuteczne, należy umieścić podstawę dłoni na dolnej części mostka i uciskać prostopadle w kierunku kręgosłupa na głębokość 4-5 cm, raz na sekundę. Ucisk powinien być tak silny, aby ugniatać mostek, ale nie spowodować złamania żeber.

Masaż serca i wentylacja powinny być skoordynowane, na jeden oddech powinno wypadać 5 ruchów masujących, a w czasie wykonywania wdechu masaż należy przerwać. W czasie masażu należy sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej lub udowej, aby ocenić jego skuteczność; trzeba również obserwować źrenice, jeśli ulegną one rozszerzeniu, świadczy to o nieskutecznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku stwierdzenia wiotkiej klatki piersiowej, obustronnej odmy lub uszkodzenia serca, które uniemożliwiają prowadzenie zewnętrznego masażu, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową i rozpocząć bezpośredni masaż serca.

Leki stosowane w czasie resuscytacji

Leki i elektrolity muszą być wstrzykiwane dożylnie, gdyż wchłanianie z tkanej jest opóźnione i ograniczone. Długotrwałą nadpobudliwość komorową powinno się leczyć jednorazowym wstrzyknięciem lignokainy 50-100 mg, a następnie stosowaniem jej we wlewie kroplowym.

Jeśli podejrzewa się hipokaliemię, należy potas wstrzyknąć dożylnie w dawce 10-20 mmol.

Leki sercowe o działaniu inotropowym mają podstawowe znaczenie dla pobudzenia dostatecznie silnego skurczu mięśnia sercowego, lub też dla przywrócenia jego skurczów. Lekiem z wyboru jest izoprenalina; jeśli nim nie dysponujemy należy zastosować adrenalinę.

Defibrylacja

Jeżeli u chorego stwierdza się migotanie komór, podstawową sprawą jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca, ale nie należy robić tego za wszelką cenę, dopóki krążenie jest wystarczające do ukrwienia mięśnia sercowego i mózgu (co można ocenić na podstawie stanu chorego). Niedotlenione serce nie daje się uruchomić po defibrylacji, ani nie reaguje na leki o działaniu inotropowym.

Podczas wstępnych działań resuscytacyjnych, kiedy podtrzymuje się czynność krążenia i wentylację chorego, należy podłączyć EKG, uzyskać dobry dostęp do żyły i wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego.

Próby defibrylacji można przeprowadzać dopiero wtedy, gdy stwierdza się migotanie komór, a prowadzony masaż zapewni właściwy przepływ krwi przez serce i będzie ono dostatecznie utlenowane.

Elektrody defibrylatora powinny być pokryte żelem zwiększającym przewodzenie prądu lub zwilżone izotonicznym roztworem chlorku sodu…

Wg przypisów autorzy opierali się na: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 3. Advanced life support. JAMA 227 (Suppl): 852, 1974.