Archiwum kategorii: Pierwsza pomoc

Wentylacja workiem samorozprężalnym – krótkie przypomnienie Heightmana

Na łamach Journal of Emergency Medical Services A.J. Heightman raz jeszcze przedstawia zasady wentylacji zastępczej przy użyciu worka samoroprężalnego. Wydaje się, że truizmy, ale warto o nich pamiętać w praktyce.

Swobodne tłumaczenie: Heightman AJ. Prehospital Ventilation is in the Bag with Proper Technique and Appreciation. JEMS; 2017, Mar 1.

Kilka krótkich zasad, które podkreśla w tekście autor:

1. Każda załoga ZRM musi posiadać umiejętności właściwego posługiwania się workiem samoroprężalnym (BVM). Krok po kroku, wykorzystując dostępne metody szkoleniowe należy nabierać wprawy.

2. Warto opanować technikę wentylacji za pomocą BVM, bo jeden z najważniejszych przyrządów, których używa każdy członek Zespołów Ratownictwa Medycznego.

3. W razie problemów z drożnością dróg oddechowych bezzwłocznie należy użyć rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej, aby prowadzić skuteczną wentylację.

4. Pozycja, w której leży pacjent jest bardzo ważna. Chory powinien być ułożny w pozycji, która zapewni optymalną wentylację (może być konieczne użycie dodatkowych klinów, np. poduszki, koca).

5. Podczas wentylacji workiem samorozprężalnym ssak zawsze musi być pod ręką (optymalna jest końcówka typu Yankauer).

6. Wentylację pacjenta należy prowadzić poprzez uciskanie worka przez 1-2 sekundy, a następnie całkowite zwolnienie ucisku BVM. Podczas wentylacji należy zwrócić uwagę na ruchy klatki piersiowej – wentylacja odpowiednią objętością oddechową, tj. 6-7 ml/kg mc lub 400-600 ml).

7. Zawsze należy oceniać osiąganą oksygenację za pomocą pulsoksymetrii.

8. Należy unikać hiperwentylacji, która prowadzi do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej (obniża powrót żylny, a więc i rzut serca, co prowadzi do spadku przepływu przez naczynia mózgowe i wieńcowe) oraz wzrostu ryzyka regurgitacji treści pokarmowej z żołądka.

Dlaczego boimy się pacjentów pediatrycznych?

Nie będzie to próba generalizowania, nie będzie to próba oceniania, ale jedynie próba przemyślenia pewnego wrażenia, które myślę jest wśród nas powszechne. Wrażenia, że pacjent pediatryczny i postępowanie wokół niego jest owiane pewną nutą grozy. Przedstawiam kilka kwestii, które w mojej opinii czynią pediatrię tak wielką sztuką. Oczywiście to jedynie wycinek problemu, ale za to w lekkiej formie.

1. Dziecko nie jest miniaturą człowieka dorosłego

W zasadzie nagłówek powinien być w cudzysłowie, ale niestety zwrot ten został tak rozpowszechniony zarówno w Internecie jak i literaturze, że trudno ustalić autora.

To główna zasada, która utrudnia życie wszystkim medykom. Nie można wziąć ampułki i podzielić jej po prostu na mniejsze dawki, bo każdy lek dostosowany jest jednak do specyficznego działania i metabolizowania go przez pacjentów pediatrycznych. Inna anatomia, inna fizjologia, inny sprzęt – tak naprawdę odrębna dziedzina medycyny. Ostatnimi czasy słyszałem wiele opinii, że powinny powstać na nowo „wydziały pediatryczne” pozwalające studiować całą medycynę i wszystkie jej dziedziny w kontekście postępowania z dziećmi.

2. Wiek pacjenta

Pacjentów dorosłych w zasadzie dzielimy na dorosłych, kobiety w ciąży i pacjentów geriatrycznych, u których występują specyficzne zmiany fizjologiczne i predyspozycje do określonych schorzeń (wynikających z tzw. wielkich problemów geriatrycznych). Dzieci to bardzo różnorodna grupa pacjentów. Nie tylko wiekowo, ale także wagowo (co ma wpływ na użycie odpowiedniego sprzętu medycznego). Spotykamy dzieci, które żyją kilka dni, parę tygodni, 5 i 17 lat. Ci pacjenci ważą raz 2500 g, 5 kg, 20 kg, ale i przewyższają niejednokrotnie wagę dorosłego (60 kg, 100 kg i więcej). Rozpiętość parametrów antropometrycznych jest ogromna.

3. Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Wynika to z kwestii poprzednich. Nie chodzi tylko i wyłącznie o dobranie mniejszej rurki intubacyjnej, ale zrozumienie wszystkich mechanizmów, które to wymuszają. Krótka tchawica, fizjologiczne zwężenie podgłośniowe, skłonna do obrzęku błona śluzowa dróg oddechowych (np. w trakcie odsysania, czy laryngoskopii), czy takie samo prawdopodobieństwo intubacji każdego z oskrzeli. Niby niuanse, ale jakże ważne. Szczególnie, gdy dzieją się rzeczy niespodziewane.

Nieznajomość fizjologii dzieci naraża nas także na możliwość przeoczenia rzeczy ważnych i pozwalanie sobie wciskać głupoty. Na przykład – wyjazd do kilkutygodniowego niemowlęcia, które rzekomo samo spadło ze stołu. Policja zostanie zawiadomiona, jeśli będziemy świadomi tego, że dziecko jest w stanie odwrócić się z brzucha na plecy i odwrotnie dopiero w 4-5 miesiącu swojego życia. Samo nie spadło.

4. Parametry życiowe

Kolejna zagadnienie, które po prostu trzeba znać, aby właściwie interpretować wyniki monitorowania pacjenta pediatrycznego. Nie da się przełożyć wzorowych parametrów dorosłego na ocenę dzieci. 100/min. u dorosłego – tachykardia, ale u noworodka to już granica brady. Tętno poniżej 60/min. u dorosłego – zaczynamy myśleć o bradykardii i atropinie. Ta sama wartość u noworodka to już oznaka zatrzymania krążenia.

Generalnie warto zapamiętać, że bradykardia u dzieci jest bardziej niebezpieczna niż częstoskurcz, a ciśnienie tętnicze krwi jest parametrem, którego nie należy omijać badając dzieci.

5. Psychologia

Pacjent dorosły wiele rozumie, a na pewno wiele przyjmie. Z dziećmi już tak nie jest. Pediatria wymaga nie tylko wiedzy i zdolności manualnych, ale także bardzo ważnych tzw. umiejętności miękkich. Tego nie da się ominąć, choćbyśmy byli w najgorszym nastroju, na ostatnim wyjeździe po 23 godzinach pracy. Nasze zachowanie wobec dziecka w stanie zagrożenia zdrowia i życia może zostawić trwały ślad w psychice i przyszłym zachowaniu pacjenta. Tego kontaktu na pewno się często obawiamy.

Wydaję mi się, że zarówno podczas podstawowego kształcenia, jak i później samodoskonalenia nie kładzie się nacisku na tę formę warsztatów, a jedynie na wzory na obliczanie masy ciała, rurki intubacyjnej etc. A przecież jest kilka uniwersalnych zasad, które trzeba znać w kontakcie z dziećmi:

  • dzieci emocje wyrażają w różny sposób, często niezrozumiały dla nas dorosłych
  • dzieci na ogół ufają dorosłym, dlatego nie wolno ich okłamywać, by ułatwić sobie postępowanie (raz okłamane dziecko nie zaufa ponownie)
  • dzieci do pewnego okresu żyją w świecie bajki – da się z nimi wiele rzeczy załatwić, jeśli tylko jesteśmy w stanie do ich świata wejść i odpowiednim językiem wytłumaczyć nasze zamiary
  • komunikacja między personelem dotycząca dziecka nie powinna odbywać się przy nim, w szczególności, jeśli jest to rozmowa o planowanym postępowaniu złożona ze złowrogich i dziwne brzmiących określeń

6. Rodzice

Czynnik często stresujący. Jedni patrzą na ręce, inni chcą pomóc, jeszcze inni dają złote rady z seriali medycznych. Tego się nie da uniknąć. Obecność rodzica zawsze w pewien sposób krępuje ruchy w pracy z pacjentem, szczególnie, gdy pediatria to nie jest codzienna praktyka (tak właśnie jest w warunkach ZRM).

7. Morfina? A, to może lepiej nie…

Dziewczynka 7-letnia ze złamaniem kończyny górnej zostaje transportowana przez ZRM „P” 20 km z miejsca zdarzenia do najbliższego SOR, który ma zaplecze pediatryczne. Pacjentka monitorowana, szyna Kramera założona. Ze względu na obrażenia dziecko ewidentnie cierpi i należy mu się analgezja. Paracetamol? Świetnie, ale my nie możemy lub nie mamy, a rodzice w domu również nie posiadają (gdyby mieli warto namówić do podania drogą najlepiej tolerowaną przez pacjenta). Ketoprofen? Odpada ze względu na wiek. To co? Morfina? Ee.. to może jakoś dojedziemy, zajmiemy rozmową, nie szalejmy.

Sytuacja autentyczna, myślę, że wiele sytuacji można podstawić do powyższego wzoru. Wielu z nas może wydawać się, że dzieci nie odczuwają bólu, że nie pamiętają tego, że bolało, a ryzyko powikłań z powodu podania opioidu jest bardzo duże. Nic bardziej błędnego. Opioidy, tak jak inne leki posiadają dawkę terapeutyczną, która jest dawką bezpieczną. To wiedza podręcznikowa, stąd też niezrozumiały jest strach przed podaniem morfiny. Zważywszy, że tak naprawdę każdy lek może wywołać niespodziewane działania niepożądane.

Leczenie bólu należy się każdemu, szczególnie dzieciom! Należy jedynie właściwie ocenić ból. Jest na to wiele sposobów: psychologiczne, np. wykorzystywanie skal oceny bólu, np. VAS, behawioralne, np. charakterystyczne zachowanie w związku z bólem, czy fizjologiczne, np. parametry wskazujące na ból.

W sprawie bólu jednak musimy pamiętać, że uzyskanie dostępu dożylnego i samo podanie leku nie może być bardziej bolesne niż sama przyczyna przykrych dolegliwości. Nie zaleca się również podawania leków domięśniowo, ze względu właśnie na ból.

8. Dawkowanie leków

Nie dość, że trzeba znać dawkowanie, policzyć, to jeszcze odpowiednio przygotować. Na rynku większość leków produkowana jest w taki sposób, że dla pacjentów dorosłych niewiele jest liczenia. Zazwyczaj jednak ampułka to po prostu jedna dawka. U dzieci? Z tej ampułki trzeba wydobyć kilka mikrogramów i jeszcze jakoś to podać. A wystarczyłoby produkować ampułki do przeznaczenia tylko w pediatrii. Zaoszczędziłoby się przy okazji na wyrzucaniu pozostałości leku (który często jest większością tego, co było w opakowaniu).

Podsumowanie

Pediatria to ciekawa dziedzina, wymagająca jednak wiele wysiłku i ciągłego uaktualniania wiedzy. Zawsze każda obawa wiąże się z brakiem pewności siebie, a ta z niedostatecznego przygotowania. To nic dziwnego, bo dzieci w ratownictwie to pacjenci, z którymi nie spotykamy się na ogół codziennie. A każdy ratownik musi być przygotowany do każdej sytuacji, nawet takiej, która zdarza się raz jedyny w karierze zawodowej.

Oparzenia – pierwsza pomoc

Widzisz obraz? Tak nie rób. A jaka jest pierwsza pomoc w oparzeniach? Warto znać postępowanie.

Oparzenie

Powstaje w sytuacji, gdy ciepło lub żrąca substancja wchodzą w kontakt ze skórą, niszcząc jej struktury. Poza obrażeniami tkanek w miejscu działania bodźca uszkadzającego dalsze uszkodzeni może powodować uogólniająca się reakcja zapalna, która zwiększa ciężkość oparzenia.

Stopnie oparzeń

I stopień

Przyczyna: oparzenie słoneczne, gorące płyny

Kolor skóry: czerwona

Powierzchnia skóry: sucha, bez pęcherzy

Czucie: bolesna

Gojenie: 3-6 dni

II stopień

Przyczyna: gorące płyny, płomienie

Kolor skóry: czerwona z białymi plamami (marmurkowata)

Powierzchnia skóry: sączące się pęcherze

Czucie: bolesna

Gojenie: 2-4 tygodniem, w zależności od głębokości

III stopień

Przyczyna: oparzenia chemiczne, elektryczne, płomienie, gorące metale

Kolor skóry: perłowobiała, może być zwęglona, o wyglądzie przezroczystym lub pergaminowym

Powierzchnia skóry: sucha, naczynia krwionośne z cechami zakrzepicy

Czucie: brak czucia, bez bólu

Gojenie: leczenie szpitalne (prawdopodobne przeszczepy)

Postępowanie

W przypadku oparzeń, bez względu na stopień oparzenia, najistotniejszym postępowanie jest rozpoczęcie chłodzenia. Zmniejszy to ból, obrzęk, stan zapalny oraz zapobiegnie dalszemu rozprzestrzenianiu się energii cieplnej i poparzeniu głębszych struktur ciała.

Łagodne, niewielkie oparzenia (I i II stopień):

  • Sprawnie, ale ostrożnie usuń odzież z okolicy, która została poparzona.
  • Zdejmij wszelką biżuterię, zanim dojdzie do obrzęku tkanek.
  • Rozpocznij chłodzenie letnią wodą (ok. 15-25 st. C.) przez 15-20 minut lub do ustąpienia bólu.
  • Rób przerwy w chłodzeniu (aby nadmiernie nie wychłodzić poszkodowanego).

Ciężkie, rozległe oparzenia (II i III stopień):

  • Rozpocznij schładzanie wodą przez 1 minutę.
  • Wezwij ZRM lub przewieź poszkodowanego do szpitala.
  • Załóż opatrunek hydrożelowy, ew. suchy, czysty opatrunek.
  • Zastosuj koc ratunkowy, aby nie doszło do wychłodzenia.

Warto zapamiętać!

  • Nadmierne chłodzenie lub zbyt długie chłodzenie dużych powierzchni może doprowadzić do wychłodzenia poszkodowanego
  • Nie wolno przykładać lodu bezpośrednio na oparzenie
  • Nie należy nakłuwać pęcherzy oparzeniowych. Zmniejszają ból i ułatwiają gojenie
  • Jeśli nie masz opatrunku hydrożelowego, przemywaj oparzenie aż do przyjazdu ZRM
  • Nie kieruj strumienia wody bezpośrednio na oparzenie!