Archiwum kategorii: Midline

Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

Bardzo często mamy wątpliwości, czy parę mililitrów na minutę to wystarczające osiągi płynoterapii. Mamy tendencję do zakładania i korzystania z cewników naczyniowych o jak największej średnicy. Tylko po co? Jaki jest tego cel? 

Przeciętny, statystyczny pacjent w szpitalu otrzymuje serie leków i płynów, które są podawane w sposób planowy. Wystarczy więc dostęp o niedużej średnicy, który pozwoli na spokojnie zrealizować plan terapeutyczny na daną dobę. Jeśli pojawi się coś niespodziewanego – od tego mamy wykwalifikowany personel na czele z pielęgniarkami, które szybko uzyskują dostęp dożylny o większej średnicy.

Porównajmy planowe dostępy: najczęściej używane krótkie kaniule dożylne: 22G i 20G oraz trzy rodzaje cewników pośrednich.

 

Test planowej płynoterapii

Załóżmy, że pacjent ma zlecone 1500 ml płynu wieloelektrolitowego i kilka antybiotyków, które zamkną się w 500 ml rozcieńczalnika (0.9% NaCl). Mamy więc przetoczyć przez 24 godziny 2000 ml płynu.

Załóżmy, że wenflony działają bez zarzutu, nie przeszkadzają im zastawki, a pacjent leży spokojnie i przyjmuje płyny wzorowo.

2000 ml potrzebujemy zatem przetoczyć przez 24 godziny

500 ml wychodzi nam co 6 godzin. Ze względu na to, że więcej leków pacjenci dostają w dzień, a w nocy kroplówki na spokojnie sobie kapią możemy skomplikować sytuację.

1500 ml musimy przetoczyć przez 14 godzin (od godziny 6 do 20) i resztę (500 ml) przez całą noc.

Osiągi cewników

Wenflony

Krótka kaniula 22G (niebieski) pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 36 ml/min.
Przez godzinę jesteśmy w stanie przetoczyć 2160 ml płynu.
1500 ml przetoczymy więc w 41 minut. Idąc dalej jeden płyn 500 ml przez niebieski wenflon toczymy w 13 minut. Uwzględniając różne trudności w przepływie (opór żylny, anatomia, mikrozatory) taką ilość płynu nadal toczymy bez żadnego problemu.

Różowy wenflon 20G pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 64 ml/min. Przez godzinę przetoczymy teoretycznie 3840 ml.
1500 ml w 23 minuty, a 500 ml 7 minut. Oczywiście każdy praktyk wie, że zarówno przez niebieski jak i różowy wenflon takie przepływy osiągniemy tylko w teorii albo w naprawdę idealnych warunkach, które zwykle nie występują. 

Cewniki pośrednie

Midline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr grawitacyjnie osiąga 16 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 960 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 125 minut, a 1500 ml – 93 minuty.
500 ml w 31 minut. 

Cewnik pośredni o długości 20 cm i 4 Fr – 21 ml/minutę (maksymalnie – 300 ml/min.). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 1260 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 95 minut, a 1500 ml – 71 minut.
500 ml w 23 minut. 

Midline o długości 8 cm i średnicy 2 Fr grawitacyjnie osiąga 10 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 600 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 200 minut, a 1500 ml – 150 minuty.
500 ml w 50 minut. 

Który cewnik więc wybrać? Wydaje mi się, że w planowej terapii nawet najmniejszy midline jest w zupełności wystarczający, bo o bezpieczeństwie już pisałem.

Strefy wprowadzenia wkłucia

Wbrew pozorom nie wystarczy znaleźć dobre naczynie. Aby zoptymalizować miejsce przejścia cewnika przez skórę, zabezpieczając cewnik przed obciążeniem mechanicznym oraz aby zmniejszyć ryzyko zakażenia midline powinien wyłaniać siebie skóry w odpowiednim miejscu.

Geograficznie we właściwej odległości zarówno od łokcia jak i od pachy – najlepiej w środkowej jednej trzeciej części ramienia.

Ta idea nazwana imieniem twórcy nazywa się strefami Dawsona – Zone Insertion Method (ZIM) – metoda strefy wprowadzenia.

Długość ramienia pomiędzy zgięciem łokciowym a dołem pachowym podzielona została na 3 strefy o równej długości oznaczona kolorystycznie.

W celu osiągnięcia idealnego miejsca przejścia cewnika przez skórę nakłucie żyły trzeba w strefie zielonej. 

Oczywiście w praktyce bywa różnie. Kierujemy się generalnie zasadą, że najpierw szukamy naczynia w strefie zielonej, później żółtej, a na końcu czerwonej.

Wybrać midline 3 Fr, czy wenflon 20G?

Wdrażając idee midline’ów często słyszę od zespołów pielęgniarsko-lekarskich, że ten cewniczek taki cienki, tak wolno kapie.

Tak. I tak ma być. Bo midline nie jest remedium na wszystkie terapeutyczne bolączki. Znajduje się pośrodku, gdy są ku temu wskazania.

Jakie przepływy osiąga więc cewnik pośredni?

Przykładowo, smartmidline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr, który najczęściej przyszło mi zakładać pozwala na przepływ płynu maksymalnie 60 ml/minutę, podczas gdy kaniula krótka (wenflon) 20G – 64 ml/min. 

Teoretycznie więc midline o średnicy 3 Fr (ok. 1 mm) ma podobny przepływ do różowego wenflonu, ale należy pamiętać, że to maksymalny przepływ, który można osiągnąć używając do infuzji np. pompy. Przy infuzji grawitacyjnej osiągniemy „jedynie” 16 ml/min.

Tak, czy inaczej u pacjenta, który będzie przebywał w szpitalu dłużej niż 6 dni, a nie ma wskazań do dostępu centralnego lepszy będzie cewnik pośredni niż różowy wenflon.

Dlaczego, skoro ma mniejszy przepływ grawitacyjny, który będziemy najcześciej wykorzystywać? W większości przypadków płyn chcemy przetoczyć raczej w 1,5 godziny niż w 8 minut (które umożliwia teoretycznie taki przepływ). Przez cewnik pośredni 12 cm przez godzinę możemy grawitacyjnie przetoczyć do 1000 ml płynu, co u przeciętnego pacjenta w szpitalu jest zupełnie wystarczające. A gdy potrzebujemy szybkiej resuscytacji płynowej możemy założyć (o ile się da) po prostu gruby wenflon.