Archiwum kategorii: Midline

Czy pielęgniarka może używać USG do kaniulacji naczyń i zakładać midline?

Mamy to! Nasze środowisko bardzo potrzebuje papierów. Na każdą czynność, na każdą kompetencje. Na każdy krok. Gdy zaczynaliśmy używać USG, a później zakładać cewniki pośrednie mówiliśmy: są przepisy ogólne, które wystarczą.

Jednak pielęgniarki lubią szczegółowość.

Zrobiliśmy więc krok do przodu – ogromny – mamy pierwszy dokument w Polsce, do którego można się odwoływać w razie wątpliwości.

Wg PTPAiIO i Konsultanta Krajowego pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki nie ma przeciwwskazań prawnych, żeby personel pielęgniarski w świetle przepisów i obecnych kwalifikacji mógł:

1. Używać USG do kaniulacji naczyń obwodowych.
2. Zakładać cewniki pośrednie do obwodowego naczynia żylnego.

Nowe wytyczne INS 2021

Podobnie jak wytyczne resuscytacji, wytyczne amerykańskiego Towarzystwa Pielęgniarek Infuzyjnych – Infusion Nurses Society (INS) co 5 lat publikuje swoje rekomendacje postępowania ze wszystkim, z czym kojarzy się infuzja – od wyboru miejsca wkłucia, przez postępowanie z linią naczyniową do opieki domowej nad cewnikami naczyniowymi.

Kto inny, jak nie pielęgniarki powinny wyczekiwać tego dokumentu z podobną niecierpliwością jak ratownicy medyczni na wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji?

Opisuję tylko kilka ogólnych kwestii, które zostały poruszone w nowym dokumencie, gdyż na lektura całych wytycznych chwile trwa. Niestety w Polsce nie ma organizacji, która powzięłaby trud przetłumaczenia zaleceń i udostępnienia zespołom pielęgniarskim.

Jako adwokaci pacjentów (tak dokładnie określają pielęgniarki te rekomendacje, z czym całkowicie się zgadzam) musimy być żywo zainteresowani i przejawiać chęć poprawy naszej praktyki i wyników – jeśli nie dla źle funkcjonującego systemu to dla naszych pacjentów.

Przedstawiam kilka zaleceń, do których dotarłem, a które są ciekawe z punktu widzenia praktyki pielęgniarskiej – także w Polsce.

Standard 4: Organizacja dostępów naczyniowych I infuzji w szpitalach

Ten standard, wcześniej zatytułowany Zespoły Infuzyjne, odpowiada na potrzebę interdyscyplinarnej współpracy i wspiera ideę tworzenia zespołów specjalistycznych, np. zespołów dostępów naczyniowych.

Zespoły specjalistyczne (w tym te zajmujące się infuzyjną) w warunkach opieki szpitalnej są związane z lepszymi wynikami, takimi jak mniejsza liczba prób cewnikowania obwodowego (PIVC) i niższy odsetek powikłań.

Chociaż wyspecjalizowane zespoły infuzyjne stawiają wyzwania logistyczne i ekonomiczne to kierownicy szpitali muszą brać pod uwagę specjalizacje kliniczne i kompetencje pielęgniarek dla sprawowania jak najlepszej jakości świadczeń dla pacjentów.

Wniosek: specjalizowanie się w konkretnych dziedzinach ma sens i jest potrzebne. Nie wszyscy muszą umieć wszystko, ale zawsze musi być ktoś do kogo można się zwrócić.

Standard 8: Edukacja pacjentów

Umiejętności pielęgniarek w zakresie edukacji pacjentów są równie ważne jak umiejętności i kompetencje w zakresie wykonywania procedur infuzyjnych i wpływają na bezpieczeństwo pacjenta oraz przestrzeganie zaleceń dotyczących prowadzenia infuzji.

Oprócz nauczania o sposobie podawania leków dożylnych, konieczne jest również tłumaczenie pacjentowi w partnerskiej relacji, w jaki sposób pacjenci mogą bezpiecznie poruszać się po szpitalu i wykonywać codzienne czynności z linią naczyniową, aby uniknąć zdarzeń, takich jak na przykład nieumyślne usunięcie wkłucia lub choćby narażenie na wodę podczas kąpieli.

Wniosek: umiejętności miękkie są tak samo ważne jak wiedza medyczna i umiejętności.

Sekcja 3: Kontrola i Prewencja Zakażeń
Standard 18: Aseptyczna Technika Bezdotykowa

Rekomendacje podkreślają raz jeszcze kluczowe części linii naczyniowej, które muszą być szczególnie chronione po zdjęciu nasadki ochronnej i dezynfekcji złącza bezigłowego, części kluczowe mogą być dotykane tylko przez inne części.

Uznając brak spójnej terminologii, wykształcenia i oceny kompetencji w zakresie techniki aseptycznej, główną zmianą w Standardach 2021 jest dodanie nowego standardu zatytułowanego Aseptic Non Touch Technique® (ANTT) oraz włączenie ANTT we wszystkie standardy.

ANTT jest specyficznym i kompleksowo zdefiniowanym rodzajem techniki aseptycznej opartej na oryginalnej koncepcji ochrony części kluczowych i ochrony miejsc krytycznych. Standard oparty jest na konieczności zrozumienia, że kluczowe miejsca jak wejście do światła wkłucia i części systemu infuzyjnego muszą być chronione i nie mogą być dotykane (wyjątek: w sterylnych rękawiczkach).

Głównie chodzi tu o takie elementy, jak końcówka strzykawki, końcówka drenu przedłużającego, męski koniec (Luer) drenu oraz zdezynfekowany łącznik bezigłowy.

Opisano dwa podejścia do ANTT.

Standard ANTT wymaga użycia ogólnego pola aseptycznego, takiego jak jednorazowa lub zdezynfekowana powierzchnia do umieszczenia wszystkich potrzebnych materiałów w celu zapewnienia kontrolowanej przestrzeni roboczej i promowania aseptyki.

Standard ANTT powinien być stosowany do podstawowego podawania wlewu, takiego jak płukanie wkłucia i podawanie leków!

Zasad ANTT można i należy uczyć pacjentów i opiekunów. W przypadku nauczania rodziców dzieci wymagających żywienia pozajelitowego odnotowano niski odsetek zakażeń krwi związanych z cewnikiem.

Wniosek: edukacja ma sens.

Chirurgiczne ANTT wymaga pola aseptycznego, które jest sterylnym obłożeniem i może być podczas bardziej złożonych procedur, takich jak założenie centralnego cewnika naczyniowego, pielęgnacja miejsca/zmiana opatrunku oraz dostęp do wszczepionego portu dostępu naczyniowego.

Wniosek: musimy więcej procedur przeprowadzać w warunkach jałowych.

Sekcja 4: Sprzęt do infuzji

Standard 22: Wizualizacja Naczyniowa

W tej sekcji znajduje się określenie roli sprzętu do wizualizacji naczyń.

Badań potwierdzających skuteczność technik wizualizacji naczyń, takich jak technologia światła bliskiej podczerwieni (nIR) i ultradźwięki, wciąż przybywa.

Zwłaszcza w przypadku pacjentów z utrudnionym dostępem żylnym takie rozwiązania mogą przyczynić się do sukcesu w zakładaniu cewników obwodowych.

W warunkach domowych technologia nIR, a szpitalnych USG są wykorzystywane przez coraz więcej praktyków, aby ułatwić identyfikację obwodowych naczyń żylnych, umożliwiając wizualizację żył pod powierzchnią skóry i położonych głęboko, co powoduje zwiększenie skuteczności pierwszego umieszczenia PIVC.

Wniosek: należy zwiększać umiejętności w zakresie wykorzystania ultrasonografii.

Sekcja 5: Umieszczenie cewnika w naczyniu I planowanie strategii

Standard 26: Planowanie wykorzystania sprzętu do infuzji

Standard planowania prowadzenia infuzji jest krytycznie ważnym i fundamentalnym standardem, ponieważ terapia infuzyjna rozpoczyna się od momentu założenia wkłucia. W rekomendacjach stwierdza się, że „wybiera się najmniej inwazyjne wkłucie o najmniejszej średnicy zewnętrznej i najmniejszej liczbie świateł potrzebnych do zaleconej terapii”.

Czynniki brane pod uwagę przy wyborze wkłucia obejmują przepisaną terapię lub schemat leczenia; przewidywany czas trwania terapii; cechy naczyniowe; wiek pacjenta, choroby współistniejące, historia terapii infuzyjnej, preferencje dla lokalizacji wkłucia oraz możliwości i dostępne zasoby do opieki nad linią naczyniową.

Krótkie cewniki PIVC to powszechnie znany cewnik zakładany przez igłę do żył powierzchownych. Krótkie PIVC są teraz odróżniane od „długich PIVC”, które są wprowadzane do powierzchownych lub głębokich żył obwodowych w okolicy przedramienia (czyli mowa o cewnikach pośrednich – midline).

Cewniki pośrednie wprowadzane są powyżej dołu łokciowego z końcówką  umieszczoną na poziomie pachy u dzieci i dorosłych. Zaletą cewników pośrednich jest dłuższy czas przebywania w porównaniu z krótkim PIVC. Końcówka cewnika znajduje się w żyle o dużej średnicy, co pozwala na lepszą hemodylucję wlewu, najczęściej antybiotyków.

Istnieje wiele czynników, które należy wziąć pod uwagę podczas umieszczania dowolnego wkłucia.

Zalecenia praktyczne dotyczące cewników pośrodkowych obejmują:

Nie należy używać cewników linii pośredniej do ciągłych wlewów leków drażniących naczynia, żywienia pozajelitowego lub wlewów o skrajnym pH lub osmolarności.

Należy ryzyko w porównaniu do korzyści płynących z okresowego wlewu leków drażniących naczynia przez ponad 6 dni i zwiększyć częstotliwość kontroli cewnika ze względu na zwiększone ryzyko zapalenia żyły i wynaczynienia.

Należy pamiętać, że wankomycyna, środek drażniący naczynia jest czasami podawana przez cewnik pośredni. Należy dokonać starannej oceny adekwatności i przewidywanego czasu trwania terapii.

Chociaż nie jest znany optymalny czas przebywania i żadne wkłucie nie powinno być usuwane wyłącznie na podstawie czasu przebywania, cewniki pośrednie są na ogół umieszczane do terapii infuzyjnych, które mają trwać 2 tygodnie lub krócej.

Wniosek: należy dążyć do wyboru właściwego cewnika naczyniowego i wywierać presję na środowisko zarządzające, aby wprowadzało taką możliwość.

Standard 27: Wybór miejsca

Standard wyboru miejsca wkłucia nadal zawiera wybór miejsca, które z największym prawdopodobieństwem będzie odpowiednie przez cały czas trwania terapii infuzyjnej, tj. przedramię w celu wydłużenia czasu przebywania, zmniejszenia bólu w czasie obecności cewnika, promowania samoopieki i zapobiegania przypadkowemu usunięciu i okluzji.

Wniosek: miejsce kaniulacji ma znaczenie

Standard 32: Leczenie bólu w zabiegach nakłucia żyły i dostępu naczyniowego

Ponowne zastanowienie się nad kompetencjami, minimalizacja liczby wkłuć jest osiągana przez wysoce kompetentne pielęgniarki i jest jednym z czynników zmniejszających dyskomfort pacjenta.

Zalecenia praktyczne obejmują różne strategie, od interwencji behawioralnych (np. odwrócenie uwagi, relaksacja) do miejscowych środków znieczulających (np. spray chłodzący, miejscowe środki transdermalne)

Wniosek: to, że musimy ukłuć nie znaczy, że pacjent ma się pogodzić z bólem.

Standard 33: Przygotowanie i umieszczenie miejsca VAD

Wielokrotne nieudane próby wprowadzenia PIVC powodują ból pacjenta, opóźniają leczenie, ograniczają przyszły dostęp naczyniowy, zwiększają koszty i zwiększają ryzyko powikłań.

Norma 36: Łączniki bezigłowe

Chociaż łączniki bezigłowe (NC) są używane od lat, należy pamiętać, że są one znanym, potencjalnym miejscem wnikania drobnoustrojów do światła przewodu.

Dezynfekcja NC przed podaniem leku jest podstawową praktyką. Powierzchnia przyłącza i boki NC przymocowanego do dowolnego wkłucia są dezynfekowane za pomocą dezynfekcji aktywnej lub pasywnej.

Aktywną dezynfekcję uzyskuje się poprzez energiczne mechaniczne przecieranie przy użyciu kompresu zawierającego 70% alkohol izopropylowy lub chlorheksydyny na bazie alkoholu odpowiednia do stosowania z wyrobami medycznymi przez co najmniej 5–15 sekund; badania nie wykazują różnicy w skuteczności czasu szorowania między 5 a 15 sekundami z 70% alkoholem izopropylowym i glukonianem chlorheksydyny na bazie alkoholu.

Zgodnie z ANTT do zdezynfekowanego NC może być dołączona tylko sterylna końcówka strzykawki lub sterylna męska końcówka luer zestawu do podawania dożylnego (tj. Key-Parts).

Zatyczki do pasywnej dezynfekcji, małe plastikowe korki zawierające roztwór alkoholu, są przymocowane do NC, pozostają na miejscu między infuzjami, są wyrzucane po zdjęciu, a następnie wymieniane po każdym wlewie.

Gdy nasadka dezynfekcyjna jest zdjęta i była założona przez czas zalecany przez producenta, nie ma potrzeby dezynfekcji NC przed pierwszym dostępem (np. przepłukanie roztworem soli fizjologicznej).

W oparciu o Konsensus Komitetu, Zalecenia dotyczące praktyki stanowią, co następuje:

„Chociaż potrzeba pełnego procesu dezynfekcji przed kolejnymi wejściami jest nieznana, usunięcie zanieczyszczeń organicznych i nieorganicznych (np. płyn zabarwiony krwią, wysuszone leki, strzępy odzieży, przypadkowe zanieczyszczenia dotykowe) za pomocą podkładki dezynfekującej pomiędzy każdy wpis może zapewnić dodatkową ochronę dla przepływu płynu w świetle światła”.

Wniosek: dezynfekować systemy bezigłowe!

Standard 38: Zabezpieczenie wkłucia

Zabezpieczenie dostępu naczyniowego jest konieczne, aby ograniczyć ruch cewnika, zapobiegając w ten sposób powikłaniom związanym z ruchem i zmniejszając ryzyko przypadkowego przemieszczenia.

Opcje mocowania cewnika obejmują samoprzylepne elementy mocujące, zintegrowane elementy mocujące (funkcja zabezpieczania wbudowana w opatrunek) oraz przylepce.

Szwy nie są zalecane, ponieważ wiążą się z ukłuciem igłą, wspomagają wzrost biofilmu i zwiększają ryzyko zakażenia krwi związanego z cewnikiem.

Wniosek: o ile to możliwe należy unikać przyszywania cewników

Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

Bardzo często mamy wątpliwości, czy parę mililitrów na minutę to wystarczające osiągi płynoterapii. Mamy tendencję do zakładania i korzystania z cewników naczyniowych o jak największej średnicy. Tylko po co? Jaki jest tego cel? 

Przeciętny, statystyczny pacjent w szpitalu otrzymuje serie leków i płynów, które są podawane w sposób planowy. Wystarczy więc dostęp o niedużej średnicy, który pozwoli na spokojnie zrealizować plan terapeutyczny na daną dobę. Jeśli pojawi się coś niespodziewanego – od tego mamy wykwalifikowany personel na czele z pielęgniarkami, które szybko uzyskują dostęp dożylny o większej średnicy.

Porównajmy planowe dostępy: najczęściej używane krótkie kaniule dożylne: 22G i 20G oraz trzy rodzaje cewników pośrednich.

 

Test planowej płynoterapii

Załóżmy, że pacjent ma zlecone 1500 ml płynu wieloelektrolitowego i kilka antybiotyków, które zamkną się w 500 ml rozcieńczalnika (0.9% NaCl). Mamy więc przetoczyć przez 24 godziny 2000 ml płynu.

Załóżmy, że wenflony działają bez zarzutu, nie przeszkadzają im zastawki, a pacjent leży spokojnie i przyjmuje płyny wzorowo.

2000 ml potrzebujemy zatem przetoczyć przez 24 godziny

500 ml wychodzi nam co 6 godzin. Ze względu na to, że więcej leków pacjenci dostają w dzień, a w nocy kroplówki na spokojnie sobie kapią możemy skomplikować sytuację.

1500 ml musimy przetoczyć przez 14 godzin (od godziny 6 do 20) i resztę (500 ml) przez całą noc.

Osiągi cewników

Wenflony

Krótka kaniula 22G (niebieski) pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 36 ml/min.
Przez godzinę jesteśmy w stanie przetoczyć 2160 ml płynu.
1500 ml przetoczymy więc w 41 minut. Idąc dalej jeden płyn 500 ml przez niebieski wenflon toczymy w 13 minut. Uwzględniając różne trudności w przepływie (opór żylny, anatomia, mikrozatory) taką ilość płynu nadal toczymy bez żadnego problemu.

Różowy wenflon 20G pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 64 ml/min. Przez godzinę przetoczymy teoretycznie 3840 ml.
1500 ml w 23 minuty, a 500 ml 7 minut. Oczywiście każdy praktyk wie, że zarówno przez niebieski jak i różowy wenflon takie przepływy osiągniemy tylko w teorii albo w naprawdę idealnych warunkach, które zwykle nie występują. 

Cewniki pośrednie

Midline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr grawitacyjnie osiąga 16 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 960 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 125 minut, a 1500 ml – 93 minuty.
500 ml w 31 minut. 

Cewnik pośredni o długości 20 cm i 4 Fr – 21 ml/minutę (maksymalnie – 300 ml/min.). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 1260 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 95 minut, a 1500 ml – 71 minut.
500 ml w 23 minut. 

Midline o długości 8 cm i średnicy 2 Fr grawitacyjnie osiąga 10 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 600 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 200 minut, a 1500 ml – 150 minuty.
500 ml w 50 minut. 

Który cewnik więc wybrać? Wydaje mi się, że w planowej terapii nawet najmniejszy midline jest w zupełności wystarczający, bo o bezpieczeństwie już pisałem.