Archiwum kategorii: Kaniulacja

Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

Bardzo często mamy wątpliwości, czy parę mililitrów na minutę to wystarczające osiągi płynoterapii. Mamy tendencję do zakładania i korzystania z cewników naczyniowych o jak największej średnicy. Tylko po co? Jaki jest tego cel? 

Przeciętny, statystyczny pacjent w szpitalu otrzymuje serie leków i płynów, które są podawane w sposób planowy. Wystarczy więc dostęp o niedużej średnicy, który pozwoli na spokojnie zrealizować plan terapeutyczny na daną dobę. Jeśli pojawi się coś niespodziewanego – od tego mamy wykwalifikowany personel na czele z pielęgniarkami, które szybko uzyskują dostęp dożylny o większej średnicy.

Porównajmy planowe dostępy: najczęściej używane krótkie kaniule dożylne: 22G i 20G oraz trzy rodzaje cewników pośrednich.

 

Test planowej płynoterapii

Załóżmy, że pacjent ma zlecone 1500 ml płynu wieloelektrolitowego i kilka antybiotyków, które zamkną się w 500 ml rozcieńczalnika (0.9% NaCl). Mamy więc przetoczyć przez 24 godziny 2000 ml płynu.

Załóżmy, że wenflony działają bez zarzutu, nie przeszkadzają im zastawki, a pacjent leży spokojnie i przyjmuje płyny wzorowo.

2000 ml potrzebujemy zatem przetoczyć przez 24 godziny

500 ml wychodzi nam co 6 godzin. Ze względu na to, że więcej leków pacjenci dostają w dzień, a w nocy kroplówki na spokojnie sobie kapią możemy skomplikować sytuację.

1500 ml musimy przetoczyć przez 14 godzin (od godziny 6 do 20) i resztę (500 ml) przez całą noc.

Osiągi cewników

Wenflony

Krótka kaniula 22G (niebieski) pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 36 ml/min.
Przez godzinę jesteśmy w stanie przetoczyć 2160 ml płynu.
1500 ml przetoczymy więc w 41 minut. Idąc dalej jeden płyn 500 ml przez niebieski wenflon toczymy w 13 minut. Uwzględniając różne trudności w przepływie (opór żylny, anatomia, mikrozatory) taką ilość płynu nadal toczymy bez żadnego problemu.

Różowy wenflon 20G pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 64 ml/min. Przez godzinę przetoczymy teoretycznie 3840 ml.
1500 ml w 23 minuty, a 500 ml 7 minut. Oczywiście każdy praktyk wie, że zarówno przez niebieski jak i różowy wenflon takie przepływy osiągniemy tylko w teorii albo w naprawdę idealnych warunkach, które zwykle nie występują. 

Cewniki pośrednie

Midline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr grawitacyjnie osiąga 16 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 960 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 125 minut, a 1500 ml – 93 minuty.
500 ml w 31 minut. 

Cewnik pośredni o długości 20 cm i 4 Fr – 21 ml/minutę (maksymalnie – 300 ml/min.). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 1260 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 95 minut, a 1500 ml – 71 minut.
500 ml w 23 minut. 

Midline o długości 8 cm i średnicy 2 Fr grawitacyjnie osiąga 10 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 600 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 200 minut, a 1500 ml – 150 minuty.
500 ml w 50 minut. 

Który cewnik więc wybrać? Wydaje mi się, że w planowej terapii nawet najmniejszy midline jest w zupełności wystarczający, bo o bezpieczeństwie już pisałem.

Jak poprawić widoczność żyły?

Po ocenie miejsca wkłucia i znalezieniu żyły – czasem warto dodać jej mocy, aby łatwiej wprowadzić igłę.

Przede wszystkim grawitacja jest przyjacielem

Ramię pacjenta powinno ułożyć się z boku łóżka, jeśli na pierwszy rzut oka żadnych żył nie widać. Skierowanie ręki w dół sprzyjaj wypełnieniu żylnemu. Grawitacja spowalnia powrót żylny i rozszerza żyły. Pełne krwi i wypełnione żyły są łatwiejsze do wyczucia i zawsze stanowią doskonałą opcję do wprowadzenia.

Ciepły kompres

To czasochłonne, ale czasem przydatne. Nie zawsze wkłucie trzeba uzyskać natychmiast. Nałóżmy ciepły, wilgotny kompres lub ciepłe ręczniki na kilka minut przed próbą kaniulacji i oczywiście jeszcze przed dezynfekcją 🙂

Pozostawiamy kompres na miejscu na 10-20 minut. Wyższa temperatura umożliwi rozszerzenie żył i uczyni ją bardziej widoczną.

Nie „wyklepujemy żyły”

Niektóre pielęgniarki (w tym wiele lat ja) mają nawyk uderzania w miejsce wkłucia, aby „żyła była bardziej widoczna”. Czy to źle? Chociaż ten trik jest czasami pomocny, żyły mają zakończenia nerwowe, które reagują na bolesne bodźce i mogą powodować ich kurczenie się, co paradoksalnie utrudnia zlokalizowanie żyły. Trzeba myśleć, czy bolesna procedury nie będzie jeszcze bardziej bolesna.

Zamiast klepania – przesuwamy lub dotykamy żyłę

Zamiast uderzać, używamy kciuka i drugiego palca, aby przesunąć żyłę – to uwalnia histaminę pod skórą i powoduje rozszerzenie żył.

Żyłę trzeba poczuć

Owijamy stazę nad miejscem wprowadzenia igły, aby rozszerzyć żyły. Delikatnie dotykamy żyły, naciskając ją w górę i w dół. Do badania palpacyjnego używamy tych samych palców, abyśmy  mogli poznać uczucie sprężystej żyły. Delikatnie stukamy w żyłę; nie uderzamy, aby uniknąć obkurczenia naczynia.

Czy zacisnąć pieść?

Są różne koncepcje. Na blogu nurselabs.com polecają to w celu uciśnięcia i rozszerzenia dystalnych żył. Z mojej praktyki wynika, że niewiele to wnosi. Ale spróbować można!

Więcej niż jedna staza?

Można użyć dwóch lub trzech staz. Jedna wysoko na ramieniu, którą pozostawiamy na 2 minuty, druga na środku ramienia, poniżej dołu łokciowego. Powinny pojawić się żyły poboczne. W razie potrzeby można użyć i trzeciej stazy.

Maść z NTG?

W Polsce niespotykane, ale aby pomóc rozszerzyć małą żyłę, można nałożyć maść nitroglicerynową na miejsce na jedną do dwóch minut.

Wypełnienie żyły podczas dezynfekcji

Podczas dezynfekcji miejsca wkłucia pocieranie gazikiem z alkoholem w kierunku przepływu żylnego poprawia wypełnienie żyły poprzez przepychanie krwi przez zastawki.

Nic nie widać?

Może wizualizator żył albo USG?

Wybór żyły do terapii I.V.

Którą żyłę wybrać do kaniulacji? Czy są lepsze i gorsze naczynia? Czy są jakieś kryteria do znalezienia żyły do obwodowego dostępu naczyniowego?

Zacznij od dołu

Zacznij od żył najbardziej dystalnych. Wybieramy najpierw żyły umiejscowione najbardziej na dole, a następnie idziemy w górę. Rozpoczęcie w najbardziej proksymalnym punkcie może spowodować utratę potencjalnie kilku miejsc, które moglibyśmy nakłuć poniżej.

Używaj mankietu do pomiaru ciśnienia zamiast stazy

Jeśli pacjent ma niskie ciśnienie najlepiej użyć mankietu do pomiaru ciśnienia napełnionego do 80-90 mmHg, aby optymalnie rozszerzyć żyły. Technika ta może przydać się u starszych pacjentów i osób z „trudnymi” żyłami.

W przypadku pacjentów z hipowolemią wybieramy większą żyłę, ponieważ małe żyły zapadają się po prostu szybciej.

Pompujemy mankiet do najniższego ciśnienia i patrzymy, czy pojawiają się żyły. Używając mankietu jako stazy, odwracamy ją tak, aby rurki były z dala od kończyny, umożliwiając widok na miejsce wkłucia i minimalizując jego dekontaminację. Mankiet jest szerszy, wygodniejszy, który uciska równomiernie, przez co wydajnie i może być dostosowany do dokładnego ciśnienia potrzebnego do rozszerzenia (uwidocznienia) żył.

Prawidłowo założona staza to podstawa

Opaska uciskowa powinna być założona na tyle ciasno, aby utrudniać przepływ żylny, ale nie za ciasno, aby nie utrudniać przepływu tętniczego – w ten sposób krew nieustannie wpływa do kończyny, ale napotyka opór, gdy próbuje wrócić do krążenia dużego, rozszerzając żyły.

Dokładnie zakładamy stazę, około 20 do 25 cm nad miejscem wkłucia igły. Musimy poczuć tętno na tętnicy promieniowej, gdy staza jest założona. Jeśli nie można jej wyczuć tętna, staza jest zbyt ciasna.

Nakłucie bez opaski uciskowej?

Jeśli pacjent ma dobrze wypełnione, ale delikatne żyły można spróbować ukłuć je bez użycia stazy. Ucisk spowodowany założeniem opaski uciskowej może spowodować pęknięcie delikatnej żyły podczas nakłucia pacjenta.