Archiwum kategorii: Intensywna terapia

Żywienie enteralne w intensywnej opiece

Żywienie w intensywnej terapii dzieli się na enteralne (dojelitowe) i parenteralne, omijające układ pokarmowy (dożylne).

O tolerancji żywienia enteralnego już pisałem we wpisie Tolerancja żywienia enteralnego w OIT opisując badania naukowe i dostępną literaturę pod kątem tolerancji i przyswajania podawania pokarmu w ten sposób.

W niniejszym wpisie przedstawione zostaną bardziej ogólne, praktyczne porady opieki nad chorymi żywionymi enteralnie w intensywnej terapii.

Tolerancja żywienia

Przytaczany przeze mnie wpis zawiera wiele istotnych informacji dotyczących tolerancji żywienia. Dla uporządkowania przytoczę najciekawsze i najistotniejsze kwestie z badań, które opisywałem. Zachęcam do lektury całego artykułu.

  1. Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.
  2. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.
  3. Żywienie enteralne może powodować ból i dyskomfort u pacjentów hospitalizowanych w OIT, co należy monitorować i w miarę możliwości temu zapobiegać.
  4. Biegunka nie jest sporadycznym zjawiskiem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów objętych leczeniem żywieniowym enteralnym wedle prac Stratton RJ (2005), Karwowskiej (2011) i Kapały (2002).
  5. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety. Analiza wpływu prędkości podaży diety na występowanie zalegań wykazała dodatnią korelację. Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie pacjenta, gdyż zalegania za pracą Kuppinger DD (2013) mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.
  6. Przedstawione badania mogą dawać obraz klinicznego podejścia do ustawiania prędkości wlewów, które wynosiły od 33 ml/h w pierwszej dobie do 66 ml/h w dobie piątej. W pierwszej dobie diety przemysłowej zalegań żołądka możemy spodziewać się u 1/4 pacjentów, a w dobie piątej u mniej niż 1/5.

Leczenie metaboliczne

Każda pielęgniarka i pielęgniarz pracujący na OIT i oddziałach, gdzie prowadzone jest żywienie enteralne za pomocą diet przemysłowych do zgłębnika żołądkowego zna problemy, ograniczenia i stopień trudności prowadzenia tego rodzaju terapii żywieniowej. Rola zespołu pielęgniarskiego w zakresie prowadzenia i monitorowania żywienia enteralnego jest bardzo ważna. Nie jest problemem wykonać lekarskie zlecenie i podać pacjentowi 2,5 l przemysłowej „papki”. Problemem jest to, że często zespół pielęgniarsko-lekarski realizując wyliczone przez siebie normy zapotrzebowania pacjenta zapomina o istocie samej terapii, w której bardzo łatwo oddalić się od obliczonego celu, jeśli ta terapia nie jest prowadzona w prawidłowy sposób.

Ów tekst nie jest charakterystyką żywienia dojelitowego, ale zbiorem praktycznych porad, które są esencją podręcznikowej wiedzy i doświadczeń własnych.

  1. Prawidłowo prowadzone żywienie w intensywnej terapii zmniejsza śmiertelność, ryzyko powikłań związanych z sepsą, czas respiratoroterapii i skraca czas pobytu chorego na OIT.
  2. Leczenie żywieniowe powinno rozpocząć się w ciągu 24 godzin od przyjęcia pacjenta, jeśli ustabilizowano jego stan.
  3. Pacjent jest w stanie poddać metabolizmowi tylko część podanych substancji składających się na dietę przemysłową. Ilość ta jest zmienna i różna dla każdego ze składników – jest to limit metaboliczny.
  4. Przekroczenie limitu metabolicznego powoduje kumulację podanych substancji i prowadzi m.in. do immunosupresji.
  5. Zazwyczaj chory w OIT wymaga wlewu insuliny krystalicznej z powodu hiperglikemii. U chorego żywionego enteralnie narastająca hiperglikemia z wlewem insuliny przekraczającym 4 j./h oznacza, że podaż glukozy przekroczyła limit. W takim przypadku należy zwolnić lub zatrzymać wlew.
  6. Warto przypomnieć, że poziom glikemii w zakresie od 140-180 mg/dl wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością w OIT.
  7. Żywienie enteralne stanowi preferowaną drogę dostarczaja substratów odżywczych, z powodu większej biodostępności tłuszczów i węglowodanów oraz większego marginesu błędu.
  8. Ulewanie lub biegunka świadczy o zbyt dużej podaży mieszaniny odżywczej.
  9. Żywienie do żołądka można prowadzić za pomocą bolusów, ale wlew ciągły jest lepiej tolerowany.
  10. W trakcie żywienia chory powinien leżeć ustawiony w pozycji 30-45 stopni (zmniejsza ryzyko refluksu i regurgitacji).
  11. Wlew mieszaniny żywieniowej powinien trwać całą dobę, a jego infuzję należy kontrolować za pomocą pompy.
  12. Stosowanie przerw w żywieniu jako imitujących „fizjologiczne” przerywanie podaży żywienia jest błędem. Organizm w czasie choroby funkcjonuje dzięki ciągłemu dostarczaniu składników odżywczych.
  13. W żywieniu stosuje się diety przemysłowe – są one zblilansowane, gotowe do użycia. To znaczy: sterylne, kompletne i rozdrobnione.
  14. Ważne jest, aby pamiętać, że brak podaży dodatkowej wody prowadzi do odwodnienia, ponieważ 1 litr normokalorycznej diety zawiera 1000 kcal, ale 800 ml wody.
  15. U pacjentów żywionych dojelitowo zaleganie w żołądku poniżej 500 ml nie stanowi wskazań do zaprzestania leczenia żywieniowego.
  16. Normą jest występowanie 3 papkowatych stolców na dobę.
  17. Żywienie należy przerwać lub zwolnić, gdy: zalegania narasta >500 ml na dobę, zwiększa się częstość oddawania stolca lub mają one charakter wodnisty, stan chorego się pogarsza.
Chorzy niestabilni hemodynamicznie

Pacjenci niestabilni hemodynamicznie i wymagający wlewu katecholamin, którzy są żywieni dojelitowo narażeni są na rozwój zespołu martwicy śluzówki (prawie 100% śmiertelność).

6 wskazówek postępowania przedszpitalnego w sepsie

O sepsie i wstrząsie septycznym pisałem już we wpisie Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017. Arthur Hsieh, na łamach portalu EMS1.com raz jeszcze przypomina najważniejsze kwestie dotyczące sepsy w postępowaniu przedszpitalnym.

Można niekiedy odnieść wrażenie, że sepsa i wstrząs septyczny w Polsce są nadal marginalizowane, a przecież podejrzenie sepsy, bądź wstrząsu septycznego powinno budzić taką samą czujność i błyskawiczne postępowanie jak zawał mięśnia sercowego, czy ostry udar mózgu.

Dla przypomnienia – w Stanach Zjednoczonych od 26 do 50% pacjentów z sepsą umiera, a statystyka zgonów przerażająco rośnie.

6 wskazówek oceny i leczenia sepsy wg A. Hsieh (w wolnym tłumaczeniu własnym)

1. Sepsa to nie zawsze wstrząs septyczny

Pacjent może mieć objawy sepsy, którymi nie są hipotensja, bądź wstrząs (to objawy wstrząsu septycznego). Hipoperfuzja tkanek spowodowana odpowiedzią na zakażenie ustroju może wystąpić szybciej niż spadek ciśnienia tętniczego krwi. Powinniśmy podejrzewać skompensowany wstrząs u pacjenta z tachypnoe (>20/min.) i tachykardią (>90/min.)

2. Temperatura ciała to parametr życiowy

Należy pamiętać, że temperatura powyżej 38 st. C i poniżej 36 st. C może pomóc w rozpoznaniu sepsy. Obecnie pomiar temperatury trwa kilka sekund. Warto je poświęcić dla pacjenta (i właściwego rozpoznania).

3. Wywiad jest bardzo ważny

Należy zebrać wywiad w kierunku klasycznych objawów infekcji: gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe („bóle całego ciała”). Pacjenci geriatryczni mogą przechodzić infekcję bez jej charakterystycznych cech. Wywiad musi być zebrany niezwykle szczegółowo (ostatnie operacje, zakażenia układu moczowego etc.). Pacjenci chorujący na cukrzycę, bądź chorzy na nowotwory, czy AIDS są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju sepsy.

4.Oceń poziom mleczanów

Polskie ZRM w ramach POCT nie mają możliwości pomiaru poziomu mleczanów (choć analizatory nie są drogie, a pomiar wykonuje się podobnie do oznaczenia poziomu glikemii, może czas to zmienić?) to właśnie ten parametr może okazać się kluczowy (podejście nowych wytycznych postępowaniu w sepsie i wstrząsie septycznym zostały opisane w przywoływanym wcześniej wpisie).

Poziom mleczanów >4 mmol w połączeniu z innymi parametrami życiowymi może wskazywać z wysokim prawdopodobieństwem na sepsę.

5. Oceń dwutlenek węgla w wydychanym powietrzu

CO2 w wydychanym powietrzu może wskazywać na ryzyko rozwoju sepsy. Pacjenci septyczni mogą prezentować niższy EtCO2 (<25 mmHg). Istnieją badania naukowe, które wykazały ścisłą korelację między poziomiem EtCO2 (<25 mmHg), a poziomiem mleczanów (>4 mmol).

6. Przy podejrzeniu sepsy postępuj szybko i pewnie

Pacjenci, którzy prezentują objawy sepsy, bądź wstrząsu septycznego wymagają natychmiastowej płynoterapii. Resuscytacja płynowa i użycie katecholamin w razie konieczności może być kluczowym postępowaniem przez wdrożeniem odpowiedniej antybiotykoterapii i leczenia w OIT.

Pamiętajmy – wyjazd do przysłowiowej gorączki może okazać się sepsą. Stanowczo jest to wyjazd dla Zespołów Ratownictwa Medycznego… pomimo wielu przypadków traktowania takiego wyjazdu jako „nieuzasadnionego wezwania” przez pacjenta, bądź „nieuzasadnionego wysłania” ZRM przez dyspozytora medycznego.

Resuscytacja krążeniowo-płucna – Englebert Dunphy i Lawrence Way ’77

Lektura Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii może przynieść niemało przyjemności. Zwykło się mówić, że w medycynie kilka lat to już dawna historia… więc czy warto poświęcać czas na czytanie książki Dunphy’ego i Way’a? Na pewno. W aspekcie historycznym, o czasach, gdy nie istniał ILCOR (1992), nie było ani Europejskiej Rady Resuscytacji (1988), tym bardziej PRR (2001)… Istniało jedynie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (1963). Jak wygląda RKO z perspektywy 1977 roku? Pewnie wielu Czytelników pamięta te czasy, ale zapewne większe grono nie…

Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii zostały wydane w 1980 roku nakładem Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich, od 1998 znane jako Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Głównymi autorami tego kompendium chirurgicznego był już wtedy emerytowany profesor chirurgii J. Englebert Dunphy i profesor chirurgii Lawrence W. Way. Obydwaj panowie reprezentowali Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco.

Dwutomowe wydanie traktuje przede wszystkim o tajnikach chirurgii, ale nie zabrakło rozdziału o resuscytacji krążeniowo-oddechowej i znieczuleniu ogólnym. Historię anestezjologii, w tym znieczuleń bardzo przystępnie przedstawił prof. Machała w ostatniej książce, pt. Wykłady z anestezjologii. Poniżej przedstawiam cytaty przedstawiające temat zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-płucnej. Warto zwrócić uwagę nie tylko na zmiany merytoryczne, ale niezwykły nieraz styl i język (tłumaczenie polskie prof. W. Rudowski wraz z zespołem). Lata 1974/1977/1980…

Resuscytacja krążeniowo-płucna

Zatrzymanie krążenia jest albo przyczyną wywołującą nagły zgon, albo ostatecznym zejściem postępującego procesu umierania.

Każdy lekarz powinien znać zasady ratowania chorego, który nagle „umiera”. Konieczna jest umiejętność użycia laryngoskopu i wykonania intubacji dotchawiczej, prawidłowe prowadzenie zewnętrznego masaży serca (…)*.

*Należy również wspomnieć o umiejętności prowadzenia oddechu usta-usta lub usta-nos oraz prowadzenia oddechu workiem AMBU przez maskę (przyp. tłumacza).

Objawy zatrzymania krążenia mogą być następujące: brak skurczów serca, migotanie komór lub ciężka zapaść sercowo-naczyniowa z długotrwałą nieskuteczną czynnością serca.

Przyczyny zatrzymania krążenia

Praktycznie jest to prawie niemożliwe, aby odtworzyć stan krążenia u chorego przed zatrzymaniem serca, niemniej jednak wiele czynników wywołujących zatrzymanie krążenia już poznano i warto na nie zwrócić uwagę.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia

U każdego chorego nie reagującego na głos lub bodźce bólowe, u którego stwierdza się bladość, brak tętna, oznaczalnego ciśnienia tętniczego, brak czynności oddechowej, a w badaniu EKG stwierdza się migotanie komór lub brak czynności elektrycznej serca należy rozważyć możliwość zatrzymania krążenia i podjąć postępowanie resususcytacyjne. Potwierdzenie zatrzymania krążenia można uzyskać badaniem tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Najlepsze wyniki daje natychmiastowe leczenie.

Leczenie zatrzymania krążenia

Resuscytację należy wykonywać maksymalnie długo. Udawało się uratować chorych nawet po 80 próbach defibrylacji lub po zabiegach resuscytacyjnych trwających ponad 1 godzinę.

Tlen należy podawać albo przez rurkę dotchawiczą, albo dobrze dopasowaną maskę. Jeżeli podanie tlenu nie jest natychmiast możliwe, wentylację można prowadzić stosując oddech usta-usta albo bezpośrednio, albo przez rurkę ustno-gardłową (Resuscitube).

Należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca. W tym czasie chory powinien być dobrze wentylowany i umieszczony na twardym podłożu. Silne uderzenie pięścią w mostek często może pobudzić czynność serca. Jeżeli uderzenie takie nie jest skuteczne, należy umieścić podstawę dłoni na dolnej części mostka i uciskać prostopadle w kierunku kręgosłupa na głębokość 4-5 cm, raz na sekundę. Ucisk powinien być tak silny, aby ugniatać mostek, ale nie spowodować złamania żeber.

Masaż serca i wentylacja powinny być skoordynowane, na jeden oddech powinno wypadać 5 ruchów masujących, a w czasie wykonywania wdechu masaż należy przerwać. W czasie masażu należy sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej lub udowej, aby ocenić jego skuteczność; trzeba również obserwować źrenice, jeśli ulegną one rozszerzeniu, świadczy to o nieskutecznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku stwierdzenia wiotkiej klatki piersiowej, obustronnej odmy lub uszkodzenia serca, które uniemożliwiają prowadzenie zewnętrznego masażu, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową i rozpocząć bezpośredni masaż serca.

Leki stosowane w czasie resuscytacji

Leki i elektrolity muszą być wstrzykiwane dożylnie, gdyż wchłanianie z tkanej jest opóźnione i ograniczone. Długotrwałą nadpobudliwość komorową powinno się leczyć jednorazowym wstrzyknięciem lignokainy 50-100 mg, a następnie stosowaniem jej we wlewie kroplowym.

Jeśli podejrzewa się hipokaliemię, należy potas wstrzyknąć dożylnie w dawce 10-20 mmol.

Leki sercowe o działaniu inotropowym mają podstawowe znaczenie dla pobudzenia dostatecznie silnego skurczu mięśnia sercowego, lub też dla przywrócenia jego skurczów. Lekiem z wyboru jest izoprenalina; jeśli nim nie dysponujemy należy zastosować adrenalinę.

Defibrylacja

Jeżeli u chorego stwierdza się migotanie komór, podstawową sprawą jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca, ale nie należy robić tego za wszelką cenę, dopóki krążenie jest wystarczające do ukrwienia mięśnia sercowego i mózgu (co można ocenić na podstawie stanu chorego). Niedotlenione serce nie daje się uruchomić po defibrylacji, ani nie reaguje na leki o działaniu inotropowym.

Podczas wstępnych działań resuscytacyjnych, kiedy podtrzymuje się czynność krążenia i wentylację chorego, należy podłączyć EKG, uzyskać dobry dostęp do żyły i wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego.

Próby defibrylacji można przeprowadzać dopiero wtedy, gdy stwierdza się migotanie komór, a prowadzony masaż zapewni właściwy przepływ krwi przez serce i będzie ono dostatecznie utlenowane.

Elektrody defibrylatora powinny być pokryte żelem zwiększającym przewodzenie prądu lub zwilżone izotonicznym roztworem chlorku sodu…

Wg przypisów autorzy opierali się na: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 3. Advanced life support. JAMA 227 (Suppl): 852, 1974.