Archiwum kategorii: Blog

Stetoskop w praktyce pielęgniarskiej

Stetoskop w rękach, a raczej uszach lekarza i ratownika medycznego to już obrazek, do którego się przyzwyczailiśmy. Zarówno my medycy jak i społeczeństwo. Lekarze i ratownicy oraz pielęgniarki i pielęgniarze wykonujący samodzielne świadczenia w Zespołach Ratownictwa Medycznego są zmuszeni przeprowadzać badanie fizykalne, a zatem również używać na co dzień stetoskopu.

To wszystko wydaje się bardzo trywialne, ba, wręcz infantylne. Jednak wystarczy rozejrzeć się wokół będąc na przykład na oddziale szpitalnym. Częściej pielęgniarki i pielęgniarze rezygnują z badania, mimo potrzeby jego przeprowadzenia niż wyciągają z kieszeni słuchawki lekarskie (sic!).

Wydaje się, że artykuł o stetoskopie powinien zawierać dwie części. W naszej rzeczywistości to zagadnienie możemy postrzegać jako społeczno-zawodowe oraz naukowe (rozwojowe).

Sfera społeczno-zawodowa

Nie można, ba nawet nie wolno używać określenia „stetoskop to narzędzie diagnostyczne lekarza”. Niezależnie od poglądów, wykształcenia, podejścia do pielęgniarstwa ta kwestia jest uregulowana prawnie. Nie ma zatem wymówek typu: „za takie pieniądze nie będę badać”. Każdy specjalista pielęgniarstwa niezależnie od dziedziny przeszedł kurs z zakresu badania fizykalnego. Czy tego chcemy, czy nie posiadamy bogaty zakres uprawnień.

Przypomnijmy, że kurs specjalistyczny jest to rodzaj kształcenia, który zgodnie z ustawą z dnia 15 lipca 2011 r.o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1251) ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub pielęgniarza wiedzy i umiejętności do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych.

Obecnie każdy student pielęgniarstwa odbywa kształcenie w tym zakresie podczas studiów licencjackich. Nie ma więc wielu pielęgniarek i pielęgniarzy w Polsce, którzy obecnie nie są uprawnieni do dokładnego badania fizykalnego pacjenta oraz przeprowadzania wywiadów.

Kompetencje

Wiedza i umiejętności, które nabywamy podczas różnego rodzaju kształcenia, o których wspomniałem powyżej daje nam bardzo szerokie kompetencje, tj. krytyczna analiza stanu chorego na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej, a także dokumentowanie wyników badania. Ponadto w zakresie umiejętności przede wszystkim wykonywanie kompleksowego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej.

Szczegóły dotyczące samego kursu/modułu badania fizykalnego są dostępne na stronie CKPPiP.

Badania naukowe

Opisywane przeze mnie zagadnienie jest również przedmiotem badań naukowych, zatem jak się okazuje nie są to rozważania całkowicie bezcelowe. W ciekawym polskim artykule jasne określono istotę problemu, który próbuję przedstawić:

Pielęgniarka stosująca badanie fizykalne staje się pełnoprawnym członkiem zespołu terapeutycznego, a dla pacjenta bardziej kompetentnym i efektywnym opiekunem.

Większość badanych pielęgniarek oceniła poziom swojej wiedzy, umiejętności i doświadczenia w stosowaniu badania fizykalnego w praktyce na dostateczny. Jednocześnie należy podkreślić, że większość ankietowanych potwierdziła realizację przedmiotu lub odbycie szkolenia, kursu z badania fizykalnego.

Na stan ten może wpływać niepewność pielęgniarek wobec opinii środowiska pracy, bowiem wykonywanie badania fizykalnego w Polsce było jednoznacznie przypisywane praktyce lekarskiej.

Pielęgniarki zdają sobie sprawę z tego, jak ważne informacje można uzyskać poprzez wykonywanie badania fizykalnego i znaczna część deklaruje chęć poszerzenia lub podjęcia kształcenia w zakresie interpretacji oraz wykonywania badania fizykalnego.

W tym badaniu uzyskano przewidywalne, ale interesujące wnioski. Okazuje się, że pielęgniarki pracujące na oddziałach zabiegowych w porównaniu do pielęgniarek oddziałów niezabiegowych częściej wykonują badanie fizykalne. Poziom wykształcenia i staż pracy w zawodzie pielęgniarki to czynniki istotnie wpływające na częstość wykonywania badania fizykalnego.

Wobec powyższego, dlaczego widok pielęgniarki/pielęgniarza na oddziale ze stetoskopem budzi nadal zdziwienie i pewnego rodzaju zmieszanie? Dlaczego w Polsce jest to nadal atrybut lekarski? Czyż nie przyswoiliśmy pielęgniarskich pieczątek? Podręcznych pulsoksymetrów? Bezwzględnej potrzeby obecności przy skomplikowanych procedurach? Jaki jest problem ze stetoskopem? Na świecie tego problemu nie ma. W Polsce każda najmniejsza zmiana to rewolucja.

Sfera naukowa

Wykorzystanie stetoskopu w praktyce pielęgniarskiej jest nieodzowne, codzienne i niezbędne w sprawowaniu profesjonalnej, holistycznej opieki na poziomie zaawansowanym. Przykładem może być 7 najważniejszych elementów terapii pacjenta wymagające od personelu pielęgniarskiego wiedzy i umiejętności posługiwania się stetoskopem:

        1. Badanie fizykalne klatki piersiowej – osłuchiwanie klatki piersiowej i tonów serca jest niezwykle ważną umiejętnością. Wymagane jest zarówno w profilaktycznej ocenie pacjenta podczas ustalania diagnoz pielęgniarskich, jak i podczas zaostrzenia stanu pacjenta, w stanie zagrożenia życia, gdy na miejscu pierwszym pracownikiem medycznym jest pielęgniarka/pielęgniarz, a nie lekarz. W czasie oczekiwania na wsparcie lekarskie personel pielęgniarski może podjąć już odpowiednie interwencje na podstawie badań.

        2. Badanie fizykalne jamy brzusznej – badanie perystaltyki przewodu pokarmowego za pomocą stetoskopu jest przydatnym elementem, nie tylko w praktyce szpitalnej, ale w każdym kontakcie z pacjentem.

        3. Pomiar ciśnienia metodą Korotkowa – automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego to rutyna w większości placówek. Nie posiadając monitora najtańsze ciśnieniomierze posiadają kawałek elektroniki. Są jednak sytuacje, w której pomiar dokonywany przez różne urządzenia zawodzi. Pielęgniarka/pielęgniarz musi posiadać umiejętności pomiaru klasycznego metodą Korotkowa, do czego wykorzystuje ciśnieniomierz rzucony w odmęty szafki i stetoskop.

        4. Ocena obecności wydzieliny  w drogach oddechowych – to rutynowa czynność na każdym oddziale, na którym występują pacjenci z koniecznością przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, m.in. na oddziałach intensywnej terapii. Chociaż to element badania fizykalnego, jako osobna czynność jest wykorzystywana bardzo często. Ocena „na ucho” jest oczywiście możliwa, jednak nie do końca wiarygodna.

        5. Ocena położenia rurki intubacyjnej – w zasadzie po każdej toalecie pacjenta zaintubowanego warto osłuchowo ocenić, czy wentylacja nadal jest odpowiednia, a rurka nie wysunęła się z dróg oddechowych lub nie przemieściła się zbyt głęboko podczas zmiany pozycji pacjenta.

        6. Ocena prawidłowości założenia zgłębnika do żołądka – każdy zna oczywiście metodę na wysłuchanie i wyczucie prawidłowości założenia sondy do przewodu pokarmowego. Jednak procedura mówi o osłuchiwaniu żołądka za pomocą stetoskopu. Ponadto przed każdym podaniem pacjentowi żywienia przez zgłębnik powinniśmy sprawdzić jego położenie.

        7. Osłuchiwanie okolic tętnic szyjnych – chcemy wykonać masaż okolicy tętnic szyjnych u pacjenta stabilnego hemodynamicznie z częstoskurczem nadkomorowym. Stetoskop przyda się w  potencjalnym odstąpieniu od tego manewru w przypadku wysłuchania tarcia blaszek miażdżycowych.

Dokąd zmierzamy?

Można zapewne wymieniać inne elementy codziennej pracy, w której pielęgniarz i pielęgniarka może wykorzystać stetoskop. Skoro po przejściu kursu ultrasonografii (niestety niewystępującego jako dedykowanego dla pielęgniarzy i pielęgniarek) mogę identyfikować sobie naczynia krwionośne w przypadku trudnej kaniulacji, oceniać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej czy rozpoznawać odmę opłucnową to dlaczego mamy opór przed swobodnym korzystaniem ze stetoskopu na wzór opieki pielęgniarskiej na Zachodzie?

Zajrzyjcie też do Pielęgniarek Cyfrowych i akcji #PielęgniarkaMaStetoskop

Dwa leki w jednej strzykawce?

Łączenie leków do iniekcji domięśniowej w jednej iniekcji lub jednej strzykawce kiedyś należało do codzienności. Dziś nie jest to powszechna praktyka, ale zdarza się. 

Warto przeczytać opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie farmakologii klinicznej dr hab. med. mgr farm. Anny Jabłeckiej, w której pisze:

„Uprzejmie informuję, że zgodnie z obowiązującymi zasadami leki przeznaczone do podawania w formie iniekcji należy podawać oddzielnie.”

Najważniejsze argumenty zostały zawarte w pierwszym zdaniu: jest to właściwa, racjonalna i bezpieczna zasada.

Przedstawiam najciekawsze aspekty poruszone przez panią Konsultant.

„Skutków działania wielu leków, szczególnie wtedy, gdy są one podawane jednocześnie, nie można przewidzieć, znając jedynie działanie każdego z nich z osobna. Między lekami może bowiem zachodzić wiele różnych typów interakcji, a wynik kliniczny wzajemnych oddziaływań między lekami może być różny i polegać np. na nasileniu działania jednego leku przez drugi,  pojawieniu się nowego jakościowego działania, nieobecnego przy stosowaniu każdego z leków osobno, czy wreszcie hamowaniu działania jednego leku przez drugi.”

„Niezwykle ważny jest też fakt, że wynikiem interakcji będącej skutkiem niezgodności chemicznej i fizycznej leków (np. podczas łączenia leków w iniekcji) nie musi być wytrącenie się widocznego osadu lub zmiana barwy roztworu do wstrzyknięć. Czasem bowiem chemiczne lub fizyczne unieczynnienie leku zachodzi bez istotnych zmian roztworu.”

„I wreszcie kwestia techniki wykonywania iniekcji domięśniowych tj. rozstrzygnięcia czy dokonywać zmian kierunku igły w celu podania kolejnego leku w innym miejscu,
czy dokonywać wkłuć odrębnych, co wiąże się z kolei ze stresem i dodatkowym cierpieniem chorych.

„Uważam , że z dwóch powodów, każdą iniekcję domięśniową należy podawać oddzielnie. Po pierwsze, jak zaznaczyła Pani, zmiana kierunku igły powoduje zmianę kąta wkłucia, czyli łamie zasadę kąta prostego, po drugie nie daje pewności, czy nie dokona się bezpośredni kontakt ( ” zmieszanie ” ) leków podawanych w ten sposób. Dla zminimalizowania cierpienia wynikającego z dokonywania odrębnych iniekcji domięśniowych zalecam podawać je z zachowaniem odpowiednich przedziałów czasowych (niejednoczasowo), co jak sądzę może stanowić pewną uciążliwość ( przede wszystkim dla pacjentów ambulatoryjnych).”

Źródło: http://oipipciechanow.com.pl/opinia3.pdf

Konflikt interesów – normy zatrudnienia pielęgniarek i pielęgniarzy

Poświąteczną ciszę zwieńczoną hukiem noworocznych fajerwerków przywitały normy zatrudnienia personelu pielęgniarskiego na oddziałach szpitalnych. W mediach nastąpiło szukanie winnych, w szpitalach niepewne uśmiechy, robienie dobrej miny do katastrofalnej sytuacji; wśród samych pielęgniarek i pielęgniarzy powątpiewanie w poprawne respektowanie osiągniętego porozumienia.

Do kryzysu sytemu ochrony zdrowia doprowadzi dalsza ignorancja, nie pielęgniarki i pielęgniarze. Brak personelu w niedalekiej przyszłości to już nie wróżba, ta może się nie spełnić. To nieuchronne zjawisko. Skutek wieloletnich zaniedbań i braku chęci – choćby w tym momencie – wzięcia odpowiedzialności za zdrowie Polaków. Personel pielęgniarski nie doprowadzi do likwidacji szpitali – doprowadzi do tego brak tego personelu.

Czytaj:  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego

Najważniejszy aspekt powyższego rozporządzenia wskazuje na minimalny wskaźnik zatrudnienia pielęgniarek w oddziałach o profilu zachowawczym, który powinien wynosić 0,6 etatu na łóżko, a dla oddziałów o profilu zabiegowym – 0,7 etatu na łóżko. Nowe normy dla pediatrii to odpowiednio 0,8 i 0,9.

Nerwowe przebieranie nogami

Zaskoczony tak śmiałym krokiem Ministerstwa Zdrowia z pewną premedytacją patrzę na nerwowe, wręcz paniczne wypowiedzi kolejnych decydentów, którzy obudzili się z przysłowiową ręką w nocniku. Powoli spełnia się to, co specjaliści od ochrony zdrowia przewidzieli już w latach 90-tych (albo i wcześniej, ale wtedy sam nie interesowałem się szczególnie tym tematem). Pojawił się lęk przed tym, że KTOŚ (w tym wypadku Ministerstwo Zdrowia, Orwell i Kafka lepiej by to zdefiniowali) chce przerwać wieloletnią zmowę milczenia i sprawić, aby pokerowe twarze dyrektorów, menadżerów, prezesów i innych osób odpowiedzialnych za kadry, dla których pacjent nie jest celem, a środkiem, pokazały wreszcie grymas.

Normy dla pacjenta, nie szpitala

Choć nie wierzę, że normy zatrudnienia mimo obecnej wrzawy będą szczególnie rewolucyjne to jednak nie pozwolą na dalsze udawanie, że pielęgniarek i pielęgniarzy w Polsce nie brakuje, że jakoś dajemy radę, że jakoś opieka nad pacjentem jest sprawowana, że jakoś to wszystko idzie, że za parę złotych uciszymy kolejne ognisko strajków, że po raz kolejny wmówimy społeczeństwu, że personel medyczny (nie inaczej jest choćby z lekarzami-rezydentami) chce pieniędzy (przecież mają tak wysokie zarobki… podając najczęściej kwoty brutto na „kontrakcie” za 300 godzin w miesiącu), a nie wysokiej jakości opieki nad swoimi pacjentami.

Do tej pory sztywne normy obowiązywały tylko w przypadku lekarzy. Pielęgniarki i pielęgniarze nie mieli tego komfortu. Wyjątkiem jest anestezjologia i intensywna opieka, gdzie owszem istnieją standardy, które określa Ministerstwo Zdrowia w randze rozporządzenia, ale ostatecznie to dyrektor szpitala określa te normy. W końcu, jeśli nie ma pielęgniarki to trudno, nie zamkniemy stanowiska intensywnej terapii tracąc środki z NFZ. De facto takie kategoryczne łamanie standardów było przyczyną mojego wypowiedzenia z pracy po jednym nocnym dyżurze w jednym z dużych szpitali w Warszawie. Czterech pacjentów w oddziale intensywnej terapii na jednego pielęgniarza to chyba zbyt niebezpieczne. Dla pacjenta przede wszystkim.

Wracając do norm w pozostałych oddziałach, do tej pory to dyrektorzy i pielęgniarki w poszczególnych szpitalach obliczali je sami.

Obliczenia, obliczeniami, jednak w większości decydowała nie należna jakość opieki nad pacjentem, ale oszczędności. W rezultacie sytuacja wyglądała do tej pory tak, że pielęgniarek i pielęgniarzy było za mało, byli przeciążeni pracą, a w związku z tym pacjenci nie byli objęci należytą opieką.

W Polsce nie ma personelu pielęgniarskiego

Dyrektorzy szpitali oczywiście ostrzegali i ostrzegają, że pielęgniarek i pielęgniarzy brakuje, więc znalezienie nowych chętnych do pracy będzie w zasadzie niemożliwe. To prawda. Nie da się tego ukryć. Czy jednak to jest argument usprawiedliwiający obecną bylejakość? Czy naprawdę chcemy dalej ukrywać to co się dzieje kosztem pacjenta? System jest niewydolny, ale żeby go uzdrowić nie wystarczy już kilka tabletek gorzkiego lekarstwa. Potrzebujemy skomplikowanych urządzeń, które wspomogą ogólnoustrojowe zmiany w organizmie jakim jest ochrona zdrowia.

Powinniśmy wdrożyć wiele mechanizmów naprawczych, ale to należało zrobić już dwadzieścia lat temu. Nie istnieje magiczny sposób wywołania pielęgniarek i pielęgniarzy z kapelusza. Trzeba wprowadzać drastyczne zmiany teraz, żeby poczekać na efekty kolejne lata. W sytuacji, w której jesteśmy nie wystarczą też ogromne podwyżki dla personelu pielęgniarskiego. Uspokoję tych, którzy myślą, że o to chodzi pielęgniarkom i pielęgniarzom. Paradoksalnie może się okazać, że podniesienie pensji i zapewnienie odpowiedniego prestiżu teraz spowoduje jeszcze większe braki personalne. Dlaczego? Odpowiedź jest dosyć prosta.

Wzrost płac spowoduje większy deficyt

Myślę, że statystyczna pielęgniarka i pielęgniarz w Polsce pracuje przynajmniej 1,5 etatu. Przynamniej, bo jest bardzo duża grupa ludzi pracująca przynajmniej 300 godzin w miesiącu. W tym układzie nie istnieje constans, bo na drugim biegunie dla równowagi nie ma zbyt wielu osób pracujących np. 1/2, czy 3/4 godzin etatowych. Po drastycznych podwyżkach ludzie zaczną pracować w sposób zapewniający normalne funkcjonowanie, a więc wyłącznie swoje 168 godzin. To spowodowałoby ujawnienie faktycznych braków personelu. Myślę jednak, że ci, którzy to kalkują doszli do tych samych wniosków dużo wcześniej, więc o to jestem spokojny. Choć pensje siłą rzeczy nieśmiało, ale jednak rosną (choć nadal nieadekwatnie do wzrostu kosztów życia) to jednak na rewolucję finansową na razie się nie zapowiada. Pielęgniarek i pielęgniarzy biorąc pod uwagę potrzeby już nie ma. I szybko nie przybędzie.

Zatem wobec braku pielęgniarek najprostszym, najszybszym i dającym widoczne efekty oraz zgodność z obowiązującym prawem sposobem na sprostanie tym normom jest likwidacja szpitalnych łóżek.  Gdzie tu wina pielęgniarek i pielęgniarzy?

Daleko mi to podpisywania się pod działaniem różnych organizacji mających reprezentować interesy środowiska pielęgniarskiego przed parlamentem i społeczeństwem, ale bardzo trafnie na zarzut powodowania ograniczania liczby łóżek przez pielęgniarki i pielęgniarzy odpowiedziała Krystyna Ptok, przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. Na łamach jednego z portali medycznych stwierdziła, że pamięta powtarzane wiele razy opinie ekspertów, że w Polsce mamy za dużo szpitali, a w szpitalach – za dużo łóżek. Że ich obłożenie wynosi około ledwo 70 proc. A w niektórych dziedzinach – to nawet ok. 30 proc. I dlatego za niegodziwą uważa kampanię prowadzoną przez dyrektorów szpitali, głównie powiatowych. W kampanii tej w formie zarzutu feruje się argumentem, że pielęgniarki doprowadzą do ograniczenia liczby szpitalnych łóżek. To nie powinno być zarzutem. Jeśli już doprowadziliśmy do ograniczenia liczby łóżek – to tych, które okazują się zbędne i niebezpieczne dla pacjentów. Niebezpieczne, bo pozbawione odpowiedniej obsługi medycznej.

Prezesi i dyrektorzy podnieśli larum. Słusznie. Dla przeciętnego Polaka wizja likwidacji łóżek kojarzy się z wydłużeniem oczekiwania na hospitalizację, większe kolejki w Izbach Przyjęć i SORach. To słuszne obawy. Jednak w optyce mniej indywidualnej, a systemowej i zdrowotnej (również dla przeciętnego Polaka) sprawa wygląda dużo bardziej optymistycznie.

Normy dla dobra pacjenta

Minimalne normy zatrudnienia może doprowadzą kiedyś do opracowania optymalnych norm, które pozwolą sprawować opiekę na poziomie europejskim. Media straszą pacjentów, że wszystko dzieje się ich kosztem, ale to nie jest prawda. Nie mówiąc już o tym, że to niesłusznie negatywne opinie o środowisku pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy pracują przy łóżku chorego. Opracowanie jakichkolwiek norm pozwala w perspektywie długofalowej wiele zaoszczędzić, bo z przyjemnością finansiści liczą kolejne transze podwyżek, które rujnują ich budżety, ale nie doceniają siły należytej obsady personalnej.

Nie od dziś wiadomo, a na całym świecie wielokrotnie zbadano zależność między liczbą personelu, a kosztem powikłań. Mniej personelu to więcej powikłań. Mogą to być powikłania, które skończą się nagłą śmiercią, bądź śmiercią spowodowaną dalszą hospitalizacją, której nie byłoby, gdyby obsada była wystarczająca. Są też wydaje się drobne powikłania, które skutkują wielomilionowymi deficytami w budżecie, jak choćby zakażenia krzyżowe. Zarządzający oszczędzają na liczbie personelu, a zatem na dokładności, precyzji, wykonywaniu procedur zgodnie z zaleceniami przez co minimalizuje się niestety szanse na unikanie zakażeń, które póżniej są leczone antybiotykami za setki złotych, leczeniem niewydolności kolejnych narządów. Tego wszystkiego można uniknąć.

Zakażenia jako najlepszy przykład

Ktoś powie – to w takim razie personel nie przestrzega procedur, nie jest profesjonalny – ja wtedy poproszę o rozwiązanie najbardziej klasycznej sytuacji w polskich szpitalach. W sytuacji wystarczającej obsady pielęgniarskiej i sprawowania należytej opieki pojawia się na oddziale pacjent zakażony patogenem alarmowym (bakterią wielolekooporną). Z punktu widzenia pacjenta – przyjęcie na oddział to najbardziej logiczne rozwiązanie sytuacji. Punkt widzenia pielęgniarek i pielęgniarzy – do takiego pacjenta powinna zostać oddelegowana kolejna osoba dla zachowania procedur bezpieczeństwa. Ale tej osoby nie ma. W takim razie nie przyjmujemy tego pacjenta? Gdzie pacjent ma się podziać? W punktu widzenia pacjenta – zachowując środki ostrożności opiekuje się nim jedna z pielęgniarek. Punkt widzenia epidemiologii jest inny – bardzo łatwo o zakażenie innego pacjenta (nawet przy odpowiedniej ochronie), którego układ immunologiczny działa w trybie szpitalnym. Takie drobne sytuacje niestety budują większą całość.

Prognoza na przyszłość

W końcu sprawa jest prosta – każdy chciałby, żeby personel pielęgniarski miał dla niego czas, cierpliwość, uwagę, troskę, profesjonalizm, siłę, pogodę ducha, empatię, wiedzę, umiejętności i wykazywał stosowną aktywność w jego procesie terapeutycznym. Da się to zrobić, ale trzeba sprawować opiekę nad pięcioma pacjentami w ciągu 12 godzin, a nie trzydziestoma, bo wtedy priorytety się zmieniają. Możemy oczywiście coś zmieniać. Ale nie musimy. Komisja Europejska chce promować rozwój zautomatyzowanych systemów w medycynie i pielęgniarstwie. Tylko czy robot poza precyzyjną dawką leku będzie umiał zrobić coś więcej?

Naprawdę. Pacjent jest najważniejszy. Tylko każdy ma inny punkt widzenia.