Archiwum kategorii: Bez kategorii

DSI – sekwencja opóźnionej intubacji

Zapewnienie właściwej tlenoterapii jest niezwykle ważne, stąd ciągle opracowywane są różne koncepcje w podejściu do zagadnienia. Ratownicy medyczni w hrabstwie Williamson od początku roku stosują nowy protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – sekwencja opóźnionej intubacji.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem artykułu: New medical technique used in Williamson County is saving lives (autorzy: Sarah Navoy i Brian Bell).

Protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – czyli sekwencja opóźnionej intubacji, choć znana przynajmniej od 2011 roku to nadal nie jest powszechnie stosowana w przeciwieństwie do protokołu RSI.

Ratownicy z Williamson w postępowaniu z pacjentem w krytycznym stanie, któremu trzeba zapewnić odpowiednią wentylację – działają spokojnie zamiast szaleńczo chwytać za laryngoskop.

Pacjenci z problemami wentylacji, w szczególności starsi, nie tolerują niskiego poziomu tlenu, szczególnie, jeśli trwa to dłuższy czas. To samo dotyczy pacjentów urazowych oraz coraz częściej ludzi młodych. Zazwyczaj intubacja przebiega nagle, ale poziom tlenu nie zawsze jest wystarczający.

Stąd pomysł na DSI. Ratownicy najpierw sedują pacjenta, ale tak aby nie zahamować napędu oddechowego. Następnie pacjent otrzymuje tlen. Ideą jest maksymalne natlenienie pacjenta, aby stworzyć rezerwę tlenową w płucach.

DSI trwa średnio 7-8 minut w porównianiu do RSI, gdzie preoksygenacja zajmuje około 3 minut. Założeniem DSI jest „kupowanie” dodatkowego bezpieczeństwa biorąc pod uwagę długi czas tlenoterapii przed intubacją. Następnie pacjent jest poddawany silnej analgosedacji, aby ratownicy mogli przeprowadzić intubację (najlepiej za pomocą wideolarygoskopu, aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia).

County Medical Director Jeff Jarvis twierdzi, że wideolaryngoskopia w protokole DSI jest unikalnym postępowaniem dla hrabstwa Williamson i przynajmniej 30 pacjentów przeżyło dzięki tej technice (od początku 2016 r.).

EBM

DSI było również obiektem badań naukowych (choć niewiele można znaleźć na ten temat). Taylor i Hohl (2016) postawili sobie pytanie, jak przeprowadzić skuteczną i długą preoksygenację u pacjentów niewspółpracujących. Odpowiedzi szukają w zastosowaniu Ketaminy do sedacji przed rozpoczęciem DSI. Z kolei Weingart (2011) na łamach Journal Emergency Medicine zauważył, że u wielu pacjentów przed rozpoczęciem intubacji saturacja krwi nie jest zadowalająca, co grozi ryzykiem nagłej desaturacji podczas bezdechu i laryngoskopii. U tych pacjentów w szczególności zasadne byłoby zastosowanie innych metod osiągania zadowalającej saturacji i zapobieganie klinicznie istotnemu spadkowi SpO2. Według autora nowe podejście do preoksygenacji (DSI) mogłoby wyeliminować ryzyko nieodpowiedniego zabezpieczenia wentylacji u wielu pacjentów.

 

Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.

Nowoczesne pulsoksymetry

Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:

  • frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
  • falę tętna na obwodzie
  • frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
  • frakcję methemoglobiny (SpMet)
  • indeks perfuzji (PI)

O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.

Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:

FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2

Indeks perfuzji

Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.

Indeks perIMG_20160424_072153fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).

Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.

Do tego celu można wykorzystać PI.

 

Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2%  przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.

Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych

Pacjent 1

Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%

PEDS – system strzykawek pediatrycznych

The Pediatric Easy Dosing System stworzony przez Michael`a Jerome z pewnością przydałby się w wielu sytuacjach także nam. Na portalu EMS1.com podano informację o wprowadzeniu za Oceanem nowych strzykawek.

Wiele osób na pewno zastanawiało się, czy podane dzieciom leki zostały dobrze przeliczone. Nic dziwnego, gdyż jest to zawsze znaczący czynnik stresogenny w pracy z pacjentem pediatrycznym. Wykorzystując PEDS błąd w postępowaniu związany z błędną dawką ograniczamy do minimum. Zazwyczaj leki produkowane są w taki sposób, że nie ma żadnego problemu z dawkowaniem u dorosłych (zazwyczaj), natomiast problem pojawia się z małymi pacjentami… i małymi dawkami.

Jak podaje Kaushal i wsp. prawdopodobnieństwo niewłaściwego zastosowania leku u dzieci jest trzykrotnie większe niż u osób dorosłych, a 34% tych przypadków dotyczy niepoprawnej dawki.

Każda strzykawka w PEDS została zaprojektowana do konkretnego leku (z nadrukowaną nazwą), np. adrenaliny, amiodaronu, czy atropiny, gdzie dawka jest dostosowywana do masy ciała (na podziałce zawiera kilogramy, a nie mililitry). Znając ten parametr możemy bez problemu zastosować tę odpowiednią. Każda różni się więc specyfiką podziałki w zależności od dawkowania. Dla ułatwienia zostały też prowadzone kolorowe kody.

Z pewnością jest to ciekawe rozwiązanie, warte zainteresowania się i spróbowania wprowadzenia PEDS do naszego postępowania.

Na stronie producenta można znaleźć więcej szczegółów: http://www.medirect.us/weight-based-syringe.html

Na podstawie: Silvestro E., Paramedic invents device to reduce pediatric drug errors