Category: Anestezjologia (Page 2 of 5)

Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.

Nowoczesne pulsoksymetry

Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:

  • frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
  • falę tętna na obwodzie
  • frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
  • frakcję methemoglobiny (SpMet)
  • indeks perfuzji (PI)

O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.

Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:

FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2

Indeks perfuzji

Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.

Indeks perIMG_20160424_072153fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).

Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.

Do tego celu można wykorzystać PI.

 

Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2%  przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.

Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych

Pacjent 1

Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%

Pacjent 2

Wiek: 86 l (K)
SpO2: 88%
HR: 120/min.
BP: 80/40 mmHg
Glu: 194 mg/dl
Rozpoznanie: krwawienie z dróg rodnych
PI: 0,6%

Pacjent 3

Wiek: 80 l (K)
SpO2: 97%
HR: 90/min.
BP: 160/100 mmHg
Glu: 256 mg/dl
Rozpoznanie: podejrzenie udaru mózgu
PI: 20%

Dyskusja

PI może ciekawą formą monitorowania tkankowej perfuzji obwodowej, szczególnie w sytuacji, kiedy z różnych przyczyn niemożliwa jest ocena tętna na obwodzie lub nawrotu włośniczkowego. Kowalczyk i wsp. (2013) podkreślają rolę pomiaru perfuzji obwodowej jako prostego w użyciu i nieinwazyjnego, a co za tym idzie, bez żadnych działań niepożądanych. W badaniu Janak i wsp. (2015) porównującym znaczenie PI i CRI (Compensatory Reserve Index) pomiar tego drugiego parametru okazał się bardziej czuły w rozpoznawaniu dekompensacji układu krążenia spowodowanej krwotokiem. Jednak Hoiseth i wsp. (2015) proponują PI jako wczesny parametr rozwijąjacej się hipowolemii u pacjentów urazowych. Saito i wsp. (2015) udowodnili, że PI może wpływać na wartość pomiaru karboksyhemoglobiny. Huai-wu He, Da-wei Liu (2013) wskazują na wartość PI w określaniu przeżywalności pacjentów spetycznych po resuscytacji.


Technologiczny postęp umożliwia wszechstronne monitorowanie czynności życiowych. Warto zatem to wykorzystywać w praktyce i prowadzić w tym zakresie badania kliniczne. Indeks perfuzji w postępowaniu przedszpitalnym może być przydatnym parametrem, szczególnie wtedy, gdy pojawia się przeszkoda w klasycznej ocenie wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, choćby z powodów organizacyjnych i technicznych. Szczególnie, że jest to ocena szybka, nieinwazyjna i w zasadzie niegenerująca kosztów.

Centralny dostęp żylny – które miejsce wybrać?

Pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej terapii są poddani standardowemu zabiegowi kaniulacji żyły centralnej. Dojście centralne nierozerwalnie wiąże się z możliwymi komplikacjami jakimi są zakażenia, zakrzepy i mechaniczne powikłania.

Artykuł jest swodobnym tłumaczeniem tekstu: „Central Venous Catheterisation: Which site is best?” na ESICM News.

Badanie

W dużym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu Parienti JJ i wsp. sprawdzono trzy miejsca do kaniulacji żył centralnych pod względem największego ryzyka powikłań.

Wyodrębniono trzy anatomiczne przestrzenie:

* żyła podobojczykowa
* żyła szyjna wewnętrzna
* żyła udowa

Dostęp uzyskiwano metodą Seldindgera zachowując maksymalne zasady aseptyki.

Wyniki

Porównując trzy możliwe dostępy linia centralna w żyle podobojczykowej była obarczona najmniejszym ryzykiem infekcji i zakrzepów w porównaniu z dostępami z żyły szyjnej wewnętrznej i żyły udowej. Jednakże w przypadku żyły podobojczykowej znacznie wzrastało ryzyko mechanicznych powikłań (przede wszystkim odmy opłucnowej).

Dyskusja

Analizując powyższe wyniki należy jednak wspomnieć, że różnice w występowaniu powikłań były w tych trzech grupach niewielkie. Należy pamiętać, że poszczególne powikłania zależą od wielu czynników, które prezentują poszczególni pacjenci (np. infekcje u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, odma u pacjentów z ARDS). Decyzja o wyborze miejsca kaniulacji, powinna więc być uzależniona od specyficznych czynników ryzyka u danego pacjenta.

W przyszłości warto przeprowadzić badania w na tym polu uwzględniając wpływ wsparcia ultrasonografią na mechaniczne uszkodzenia oraz postępowanie antyseptyczne na powikłania infekcyjne.

4 zaniedbania podczas kaniulacji żył

O kaniulacji żył obwodowych można pisać w kontekście albo wskazań albo zakażeń. Można też mniej poważnie zwrócić uwagę na poważne błędy, które zdarza się nam popełniać. Dyskusję na zagranicznym forum rozpoczął jeden z użytkowników. Myślę, że to ciekawe refleksje warte przemyślenia dla każdego z nas.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem tekstu 4 Sloppy IV Mistakes You Should Avoid (Discussion in ‚Nursing’ started by Egyptian Doctor, Jul 29, 2015).

1. Nie zrzucaj winy za niepowodzenie kaniulacji na żyły pacjenta. One temu niewinne!

To częsty nawyk. Często swoje niepowodzenie uzyskania dostępu IV usprawiedliwiamy stanem żył pacjenta. A przecież to my zostaliśmy nauczeni wykonywać tę czynność, a nie pacjent. Pacjent nie może nam pomóc. W praktyce rzadko mamy do czynienia z „pięknymi żyłami, do kłucia bez stazy”.

Nie powinniśmy zatem usprawiedliwiać się przed pacjentem tym, że ma on kruche, głębokie, cienkie albo kręte żyły. To nie jest wina pacjenta!

Ponieśliśmy porażkę? Nie udało się? Zdarza się. Powiedz: „przepraszam” i spróbuj ponownie. Równie nieprofesjonalnym jest przeprowadzanie wywiadu po nieudanej próbie. Czy nie zdarza się zapytanie: „dużo Pan/Pani dziś pił(a) wody? Chyba nie, bo puste żyły.” Albo: „Przyjmuje Pan/Pani leki na krzepnięcie krwi?”.

2. Nie dezynfekuj miejsca wkłucia, jeśli za chwilę ponownie je dotkniesz brudną rękawiczką

Raz zdezynfekowane miejsce wkłucia – musi takim pozostać.

Oczywiście. Upewniamy się w ostatniej chwili, że naczynie, które czuliśmy i widzieliśmy nadal tam jest. Zapewne jest. Ale i tak po dezynfekcji następuje szybka kontaminacja miejsca wkłucia. Często dezynfekujemy raz jeszcze i znów sprawdzamy… Potrzebujemy jakby potwierdzenia od tej jednej żyły, że nadal na nas czeka, czeka na naszą igłę. Niestety. Nie utwierdzamy się w tym przekonaniu – po prostu brudzimy czyste miejsce. Zdezynfekuj skórę i uwierz w siebie!

3. Nie proś pacjenta, żeby otwierał i zamykał pięść.

Proszę popracować dłonią”. Nie prośmy o to. To nic nie daje. Chyba, że nie czujemy się przekonani i ten element musi koniecznie być częścią naszej procedury – poprośmy pacjenta, aby utrzymał rękę skierowaną do dołu. To stworzy lepsze warunki, żeby zobaczyć, a przede wszystkim poczuć wypełnioną żyłę.

4. W momencie pęknięcia żyły – poluzuj stazę!

Wszystkim nam zdarza się „zespuć” żyłę. Nie jest to sytuacja komfortowa. Co jednak jest najważniejsze? Musimy mieć zawsze przygotowany i otwarty kompres. Czy nie zdarzają się sytuację, w których podczas poszukiwań kompresu staza jest cały czas zaciśnięta, a igła beztrosko tkwi w naczyniu? Albo sytuacje, w których krew równie bez większej troski wypływa z żyły przy zaciśniętej stazie? Poluzuj stazę!

Wszyscy znamy te błędy. Większość z nas, jeśli ich nie robi – na pewno widziała nie raz. I jeszcze nie raz zobaczy. Warto zapamiętać te cztery zasady, które wynikają przede wszystkim z naszego zaniedbania, a których dosyć łatwo uniknąć.

PEDS – system strzykawek pediatrycznych

The Pediatric Easy Dosing System stworzony przez Michael`a Jerome z pewnością przydałby się w wielu sytuacjach także nam. Na portalu EMS1.com podano informację o wprowadzeniu za Oceanem nowych strzykawek.

Wiele osób na pewno zastanawiało się, czy podane dzieciom leki zostały dobrze przeliczone. Nic dziwnego, gdyż jest to zawsze znaczący czynnik stresogenny w pracy z pacjentem pediatrycznym. Wykorzystując PEDS błąd w postępowaniu związany z błędną dawką ograniczamy do minimum. Zazwyczaj leki produkowane są w taki sposób, że nie ma żadnego problemu z dawkowaniem u dorosłych (zazwyczaj), natomiast problem pojawia się z małymi pacjentami… i małymi dawkami.

Jak podaje Kaushal i wsp. prawdopodobnieństwo niewłaściwego zastosowania leku u dzieci jest trzykrotnie większe niż u osób dorosłych, a 34% tych przypadków dotyczy niepoprawnej dawki.

Każda strzykawka w PEDS została zaprojektowana do konkretnego leku (z nadrukowaną nazwą), np. adrenaliny, amiodaronu, czy atropiny, gdzie dawka jest dostosowywana do masy ciała (na podziałce zawiera kilogramy, a nie mililitry). Znając ten parametr możemy bez problemu zastosować tę odpowiednią. Każda różni się więc specyfiką podziałki w zależności od dawkowania. Dla ułatwienia zostały też prowadzone kolorowe kody.

Z pewnością jest to ciekawe rozwiązanie, warte zainteresowania się i spróbowania wprowadzenia PEDS do naszego postępowania.

Na stronie producenta można znaleźć więcej szczegółów: http://www.medirect.us/weight-based-syringe.html

Na podstawie: Silvestro E., Paramedic invents device to reduce pediatric drug errors

Zbiór zaleceń postępowania z cewnikami naczyniowymi

Z powodu braku jednolitych wytycznych dotyczących profilaktyki zakażeń cewników naczyniowych musimy szukać zbiorów rekomendacji opracowywanych przez sam personel zrzeszony w różne towarzystwa. Przedstawiam najciekawsze aspekty zapobiegania zakażeń wg PTPAiIO.

To jedynie wybiórcze i najciekawsze w mojej opinii apekty, więc aby w pełni wykorzystywać je w pracy zachęcam do dotarcia do pełnej wersji zaleceń u źródła: Zasady dobrej praktyki: Strategia pielęgnowania pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania, Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece, 2015;1(2):55-68.

Epidemiologia

Niezależnie od rodzaju wkłucia każdy dostęp wiąże się z przerwaniem ciągłości skóry. W OIT zakażenia krwi stanowią nawet do 40% wszystkich zakażeń. W tym ponad połowa zakażeń związana być może z nieprawidłowym postępowaniem personelu na różnych etapach (np. umieszczanie kaniuli w świetle naczynia i jej wykorzystywanie do podawania leków).

Z zakażeniem odcewnikowym nierozerwalnie wiążą się definicje m.in. CA-BSI (ang. catheter-associated bloodstream infectiom), czyli zakażenie związane ogólnie z cewnikiem naczyniowym i CLA-BSI (central line) dotyczące jedynie wkłucia centralnego.

ANTT

ANTT (ang. Aseptic Non-Touch Technique) to aseptyczna technika dotykowa, która dotyczy zarówno cewników centralnych jak i linii żylnych.

To standard postępowania podczas czynności wymagających odpowiedniego zachowania aseptycznego, takich jak:

  • zakładanie wkłuć do naczynia
  • podaż leków
  • zmiana opatrunków
Najważniejsze zagadnienia związane z ANTT
  1. Czas przeżycia patogenów na rękach personelu po kontakcie z pacjentem wynosi nawet do 1 godziny.
  2. Należy zwracać uwagę na takie punkty krytyczne (miejsca, które pozostają w kontakcie z przepływającym jałowym płynem lub lekiem i mogą być dotykane jedynie jałowym sprzętem) jak: ujście wkłucia po odkręcenia korka zabezpieczającego, odłączenie zestawu do przetoczeń, czy końcówka strzykawki.
  3. Technika powinna być wykorzystywana przy każdej manipulacji przy cewniku.
  4. Kluczowe aspekty tej techniki to odpowiednia dezynfekcja rąk, stosowanie rękawiczek, dezynfekcja ujścia linii po odkręceniu korka.

Zmiana opatrunku

Powinna być uzależniona przede wszystkim od rodzaju opatrunku. Częstotliwość zmiany w zależności od rodzaju wynosi dla opatrunku z wkładem chłonnym 48 godzin, a przezroczystego 7 dni. W przy  świeżo założonym wkłuciu – 24 godziny. Jednocześnie, niezależnie od powyższego opatrunek należy zmienić zawsze, gdy nieodpowiednio przylega do skóry, jest wilgotny lub zabrudzony.

Ważne również jest to, że im więcej manipulacji podczas zmiany opatrunku tym bardziej wskazane jest użycie jałowych rękawiczek.

Linia żylna i jej elementy

Właściwie należy postępować z linią żylną i jej elementami, m.in. przedłużkami i kranikami.

Ważne jest, aby poszczególne elementy wymieniać w odpowiednich przedziałach czasowych:

  • systemy bezigłowe i ich elementy (np. Mini-Spike, i aparat do przetoczeń)  – co 72 godziny
  • zestawy do przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych – po każdej jednostce krwi
  • zestawy do infuzji żywienia parenteralnego – co 24 godziny
  • aparaty używane w pompach przepływowych – co 24-48 godziny
  • dreny i strzykawki do podawania emulsji tłuszczowych i np. propofolu – co 6 do 12 godzin
  • rampy wielokranikowe z przedłużeniem – co 72 godziny
  • przetworniki ciśnienia – co 96 godzin (cały system)

Wg Zalecenia nr 8 przedstawianych rekomendacji w celu zapewnienia drożności cewnika wskazane jest przepłukiwanie roztworem 0,9% NaCl.

Zachęcam do zapoznania się z całością zaleceń opracowanych przez PTPAiIO. Wiele ciekawych informacji można znaleźć na stronie portalu Bezpieczna Linia Naczyniowa.

Ondansetron vs. Metoclopramid

Zgodnie z projektem  z dnia 16 listopada 2015 roku, który m.in. określa listę proponowanych środków farmakologicznych dostępnych dla podstawowych ZRM w planach jest Ondansetron. W mediach społecznościowych nie odnotowałem szczególnej dyskusji nad tym lekiem, choć pojawiały się głosy „po co? Metoclopramid jest lepszy”. Warto zatem to sprawdzić. Osobiście nie skreślałbym tak szybko Ondansetronu.

Porównanie w formie tabeli. Wnioski pozostawiam Czytelnikom. Pamiętajmy tylko, że Charakterystyka Produktu Leczniczego nie jest czymś obowiązującym i często niezgodnym z EBM.

Kluczowym działaniem ondansetronu w działaniach ZRM jest antagonizm receptorów serotoninowych 5-HT3, których zablokowanie powoduje działanie przeciwwymiotne.

Metoclopramid vs Ondansetron-page-001 (1)

Ondansetron

Decydując się na podanie ondansetronu pamiętamy, że:

  1. Pojedyncza dawka zapobiegająca wymiotom to 8 mg (2mg/ml) we wstrzyknięciu dożylnym rozcieńczona w 20 ml roztworu. Może być to 0.9% NaCl, 5% glukoza, czy mleczan Ringera.
  2. Wszystkie dawki powyżej 8 mg (do 32 mg) powinna być podana w 15-minutowym wlewie dożylnym (50-100 ml).
  3. Ondansetron może być podany również domięśniowo.
  4. Aby wzmocnić działanie ondansetronu można użyć dodatkowo deksametazonu.

Co na to EBM?

Możemy wyrokować nad wyższością jednego leku nad drugim, bronić substancji wypróbowanej lub pożądać nowej, ale przyjrzyjmy się badaniom.

Comparing the Antiemetic Effects of Ondansetron and Metoclopramide in Patients with Minor Head Trauma, Emerg (Tehran). 2015 Fall;3(4):137-40.

Nudności i wymioty mogą być niebezpiecznymi powikłaniami urazów głowy, zwiększając ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Porównując działanie przeciwwymiotne metoclopramidu (10 mg/2 ml) i ondansteronu (4 mg/2 ml) w urazach głowy autorzy artykułu rekomendują ondansetron. Choć obydwa leki wykazały się porównywalnie skuteczne w swoim zastosowaniu metoclopramid wywoływał znacznie wyższą senność i niepokój u badanych pacjentów.

Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo. Ann Emerg Med. 2014 Nov;64(5):526-532.

Porównując działanie przeciwwymiotne onansetronu, metoclopramidu i placebo (0,9% NaCl) w oddziale ratunkowym. Badania wykazały bardzo podobny wynik oceny uporczywości nudności i wymiotów porównując te trzy preparaty.

Ondansetron: a review of its use as an antiemetic in children. Paediatr Drugs. 2001;3(6):441-79.

U dzieci poddanych chemioterapii, radioterapii i zabiegom chirurgicznym ondansetron przeważa nad metoclopramidem. W kontekście leczenia nudności po leczeniu nowotworów warto zastanowić się czy zespoły podstawowe tak rzadko jeżdżą do leczenia powikłań terapii przeciwnowotworowej i stanów pokrewnych…

Myślę, że nie warto tak szybko skreślać Ondansetronu i bezsprzecznie stawiać na Metoclopramid.

Ile mililitrów powietrza prowadzi do zatoru powietrznego?

Zasada wpojona każdemu medykowi od samych początków trzymania w rękach strzykawki głosi: „należy pozbyć się całego powietrza ze strzykawki, aby wraz z lekiem nie podać do linii naczyniowej powietrzna, który może prowadzić do śmiertelnego zatoru powietrznego”. Każdy zapewne wykonuje tę procedurę już automatycznie. Jednak warto zastanowić się, czy każda ilość powietrza jest groźna? Jeśli tak – to ile mililitrów powietrzna może prowadzić do groźnych powikłań? A może jakaś niewielka ilość powietrza jest dopuszczalna? Jakie są jeszcze sytuacje, w których do zatoru może dojść?

Zator powietrzny

Według definicji podanej przez portal bezpiecznalinianaczyniowa.pl naczyniowy zator powietrzny występuje w przypadku przedostania się powietrza (lub gazu pochodzącego z zewnątrz np. spoza organizmu) z pola operacyjnego lub innego źródła do wnętrza żył lub tętnic, co powoduje efekt ogólnoustrojowy.

O zatorze – ang. venous air embolism (VAE) możemy mówić wtedy, gdy do systemu naczyniowego dostanie się powietrzne. Zazwyczaj jest spowodowany interwencją personelu medycznego podczas wykonywania procedur.

Mechanizm zatoru

Według: Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445 oraz Phillips LD, Kuhn MA. Manual of intravenous medications. Lippincott Williams & Wilkins 1997; 294-95.

  • powietrzne, które dostało się do krwioobiegu przemieszcza się w kierunku serca
  • na zastawce płucnej następuje zapowietrzenie
  • uniemożliwiony wypływ krwi z prawej komory powoduje jej (i przedsionka) przeciążenie krwią
  • wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego
  • siła, z jaką serce próbuje przetłoczyć krew przez przeszkodę powoduje rozbicie pęcherza powietrza na mniejsze pęcherzyki
  • te dostają się do krążenia płucnego zaburzając naturalny przepływ
  • powoduje to hipoksję
  • następuje silny skurcz naczyń, który prowadzi do przeciążenia prawej komory
  • obniża się objętość krwi, która wydostaje się z prawej komory
  • zmniejsza się rzut serca

Przyczyny zatoru

  • przedostawanie się powietrza do otwartego systemu naczyniowego (w tym iniekcje) lub infuzje
  • nieodpowiednie wypełnienie i odpowietrzenie aparatu do infuzji
  • interwencje chirurgiczne, położnicze, ginekologiczne lub ortopedyczne

Objawy

Według Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445.

Objawy zatoru powietrznego zależą od ilości powietrza, które przedostało się do krążenia. Mogą to być:

  • duszność
  • ból w klatce piersiowej
  • bradypnoe
  • sinica

Wszystkie te objawy zwiastują pogłębiającą się niewydolność oddechową, co w konsekwencji doprowadza do zaburzeń świadomości, załamania krążenia (wstrząs), a następnie NZK.

Zapobieganie

Według bezpiecznalinianaczyniowa.pl prewencja polega na:

  • prawidłowym, zgodnym z procedurą ułożeniem pacjenta
  • przestrzeganiu instrukcji obsługi produktów do infuzji
  • stosowaniu połączenia typu Luer-Lock
  • natychmiastowej wymianie nieszczelnych przewodów do infuzji
  • stosowaniu systemów infuzyjnych z mechanizmem zatrzymywania powietrza
  • stosowaniu nowoczesnych filtrów infuzyjnych

To ile tych mililitrów?

W “Die Schwester Der Pfleger” 43. Jahrg. 8/04, Bibliomed Verlag, Melsungen, Germany opublikowano artykuł, w którym autor Thomas Riemann przytoczył na ten temat badania naukowe. Przedstawiam to co jest najciekawsze:

  1. Nie istnieje jedna konkretna wartość w mililitrach, ponieważ wystąpienie zatoru powietrznego jest sumą wielu czynników. W praktyce jest raczej rzadkim powikłaniem, co nie znaczy, że nie może doprowadzić do śmierci.
  2. Nieodpowiednio odpowietrzony aparat do infuzji (ok. 6 ml) może wywołać zator powietrzny. U osób dorosłych może przebiegać bezobjawowo, ale już u dzieci, w szczególności u wcześniaków i noworodków, nawet minimalna ilość powietrza może doprowadzić do zatoru z poważnymi powikłaniami.
  3. Badania naukowe przeprowadzone na psach i owcach wykazały, że niebezpieczeństwo zatoru powietrznego zależy od objętości na kilogram ciężaru ciała, czasu oraz objętości pojedyńczego bolusa, szybkości i drogi podania (do żyły obwodowej czy centralnej). Psie zgony następowały po podaniu powietrza o objętości 0,69 ml/kg/min.
  4. W układzie tętniczym, nawet najmniejsze pęcherzyki powietrza mogą spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

Źródło angielskie niemieckiej publikacji: http://www.safeinfusiontherapy.com/documents/french/Acrobat-Dokument.pdf

Ponadto w nowszych badaniach możemy znaleźć następujące dane:

1. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007 Jan. 106(1):164-77.

3-5 ml/kg m.c. może spowodować wstrząs i zatrzymanie krążenia.

2. Moon RE. Air or gas embolism. Feldmeier JJ. Hyperbaric Oxygen Therapy: Committee Report. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003. 5-10.

20 ml powietrza drogą dożylną może grozić śmiercią.

Opóźniona wentylacja – wytyczne 2015

Wydawałoby się, że wytyczne ERC z roku 2010 dosyć jasno przedstawiły miejsce wentylacji w gradacji postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. A jednak w 2015 roku wystarczył akapit „opóźniona wentylacja”, żeby wzbudzić niezrozumiałe emocje. W końcu to wszystko już wiemy.

Wytyczne 2010

Już w wytycznych 2010 przedstawiono stanowisko o przewadze uciśnięć klatki piersiowej nad wentylacją. U osób dorosłych zakładamy kardiogenną przyczynę NZK. W każdym innym przypadku prowadzącym do NZK z powodu niedotlenienia – wentylacja jest priorytetem. Jednak w większości pacjentów dorosłych będziemy mieli do czynienia właśnie z NZK spowodowanym defektem układu krążenia.

Wstępne oddechy ratownicze ERC 2010

W ostrożnych badaniach dowiedziono, że resuscytacja (w pierwszych minutach od NZK) z prowadzeniem wyłącznie uciśnięć klatki piersiowej może być tak samo skuteczna jak ta z wentylacją. Wynika to z tego, że:

  1. Aby uciśnięcia były skuteczne i charakteryzowały się wysoką jakością należy minimalizować przerwy, a wentylacja (jako kolejna czynność) ku temu nie sprzyja.
  2. Tlen w organizmie pacjenta w pierwszych minutach po NZK (2-4) jest obecny. Za pomocą kompresji klatki piersiowej mamy szansę rozprowadzić krew bogatą w O2 do najważniejszych organów.
e2

Wyłączne uciśnięcia klatki piersiowej ERC 2010

e3

Tlen we krwi tętniczej – 2-4 minuty

Aby poprawić rokowanie warto też zastanowić się, czy prowadzić kiepską wentylację, która może prowadzić ostatecznie do spadku przeżywalności, czy odstąpić od niej w ogóle. Hipowentylacja to strata bezcennego czasu. Hiperwentylacja w resuscytacji z kolei szkodzi, ponieważ zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, obniża powrót krwi żylnej do serca, zmniejsza jego rzut, w konsekwencji szanse na przeżycie maleją.

Wytyczne 2015

W zaleceniach AHA znajdujemy akapit „Opóźniona wentylacja”. Nie jest to nic nowego w kontekście tego, co przytoczyłem powyżej. Ubrane w konkretny pomysł na strategię i umieszczone w konkretnej sytuacji klinicznej: pacjent, u którego wystąpiło NZK w mechanizmie do defibrylacji i w obecności świadka zdarzenia (mając zapewne na myśli to, że uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte od razu).

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

1 cykl = ~200 uciśnięć = ~2 minuty
3 cykle to około 600 uciśnięć = czyli 6 minut

Jako, że naukowo zostało dowiedzione, że to uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja prowadzą do zwiększenia przeżywalności taktyka opóźnienia wentylacji PPV (z bierną tlenoterapią) wydaje się rozsądna. Minimalizowane są przerwy, a jednocześnie zyskuje się czas (około 6 minut) na wykonanie defibrylacji, która może doprowadzić do ROSC.

Na koniec… badanie

W Academic Emergency Medicine opublikowano badanie (co prawda na psie…), które porównywało RKO w sekwencji 30:2 i 30:1 oceniając parametry oksygenacji i krążenia. Wyniki z pojedynczym wdechem i dwoma wdechami były pod tymi względami porównywalne.

10T – przyczyny NZK w czasie znieczulenia

Ciekawa lista proponująca możliwe przyczyny zatrzymania krążenia podczas znieczulenia. Warto zerknąć, bo przyda się zapewne nie tylko w pracy pielęgniarza/pielęgniarki anestezjologicznej. Ratownictwo może z tego czerpać.

Lista zaczerpnięta z publikacji: Borshoff, D.C., Podręcznik anestezjologa. Sytuacje krytyczne w czasie znieczulenia, red. J. Andres, Kraków 2014.

  1. Tubes (rurki) – umiejscowienie, zatkanie, rozłączenie, zaciśnięcie, przerwanie.
  2. Torriential haemorrhage – gwałtowny krwotok
  3. Tryptaza: zatrzymanie krążenia w przebiegu anafilaksji (tryptaza jest uwalniana przez komórki tuczne – mastocyty, które produkują i uwalniają substancje o działaniu naczynioaktywnym i prozapalnym, np. histaminę)
  4. Terminal rhythm – rytmy zagrażające życiu (pierwotna choroba serca)
  5. Tamponada – urazowa lub chirurgiczna
  6. Tension pneumothorax – odma prężna
  7. Thrombus – zakrzep/zator (wieńcowy, płynem owodniowym, powietrzny lub tłuszczowy)
  8. Toksyny – leki, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
  9. Total spinal – całkowite znieczulenie rdzeniowe
  10. Tumour – guz, zmiany czaszkowe, powodujące zwiększenie ICP

Pielęgniarski aspekt standardów w anestezjologii i intensywnej terapii

Choć na rynku istnieje wiele publikacji związanych z pielęgniarstwem anestezjologicznym i intensywnej opieki – mało w nich informacji o technicznych aspektach standardów. Zostały one przedstawione w rozporządzeniu MZ z 20 grudnia 2012 roku oraz w nowelizacji rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Przedstawiam pokrótce najciekawsze i najważniejsze z punktu widzenia pielęgniarza/pielęgniarki anestezjologicznego/ej i intensywnej opieki.

Zawarte definicje

  1. anestezja – wykonywanie znieczulenia ogólnego lub regionalnego do zabiegów operacyjnych oraz do celów diagnostycznych lub leczniczych
  2. intensywna terapia – postępowanie mające na celu podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie chorych w stanach zagrożenia życia, spowodowanych potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu, w szczególności oddychania, krążenia, ośrodkowego układu nerwowego
  3. pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która:
    -> ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub
    -> ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub
    -> jest w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki
  4. resuscytacja – działanie mające na celu przerwanie potencjalnie odwracalnego procesu umierania
  5. sedacja – działanie mające na celu zniesienie niepokoju, strachu oraz wywołanie uspokojenia pacjenta
  6. zabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji; stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem
  7. zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi problemami zdrowotnymi niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym
  8. zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym
  9. zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora

Kwalifikacja pacjentów

Kwalifikacja pacjentów do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii w szpitalach odbywa się zgodnie z aktualnymi Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określającymi sposób kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia pacjentów do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii.

Rola specjalności w szpitalu

  1. Liczba łóżek na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii stanowi co najmniej 2 % ogólnej liczby łóżek w szpitalu.
  2. Usytuowanie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci zapewnia komunikację z blokiem operacyjnym, szpitalnym oddziałem ratunkowym lub oddziałem przyjęć i pomocy doraźnej oraz ze wszystkimi oddziałami łóżkowymi.
  3. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci zapewnia się izolatkę dostępną z traktów komunikacji oddziału, która posiada śluzę umożliwiającą umycie rąk, przebieranie się i składowanie materiałów izolacyjnych.
  4. W szpitalach, w których są udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku operacyjnego lub w bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego znajdują się sale nadzoru poznieczuleniowego.
  5. Pielęgniarką oddziałową oddziału szpitala powinna być pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
  6. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci albo oddziale anestezjologii lub oddziale anestezjologii dla dzieci w szpitalu może zostać utworzony zespół zajmujący się leczeniem bólu ostrego, głównie pooperacyjnego.
  7. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu mogą być również hospitalizowani pacjenci wymagający, w celu leczenia bólu, wykonania inwazyjnych zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych albo odpowiedniego monitorowania lub leczenia pacjentów.
  8. Lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii przejmuje na wezwanie prowadzenie resuscytacji i podejmuje decyzję o jej zakończeniu.

Znieczulenie

  1. lekarz dokonujący kwalifikacji pacjenta do znieczulenia wypełnia kartę konsultacji anestezjologicznej, podczas kwalifikacji pacjenta do znieczulenia
  2. dokument zawierający zgodę pacjenta na znieczulenie dołącza się do historii choroby
  3. lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną
  4. przed przystąpieniem do znieczulenia lekarz dokonujący znieczulenia, a w przypadku lekarza w trakcie specjalizacji również lekarz nadzorujący znieczulenie, jest obowiązany:
    a)  sprawdzić wyposażenie stanowiska znieczulenia,
    b)  skontrolować sprawność działania wyrobów medycznych niezbędnych do znieczulenia i monitorowania,
    c)  skontrolować właściwe oznakowanie płynów infuzyjnych, strzykawek ze środkami anestetycznymi, strzykawek z lekami stosowanymi podczas znieczulenia,
    d)  przeprowadzić kontrolę zgodności biorcy z każdą jednostką krwi lub jej składnika przeznaczoną do przetoczenia w przypadku konieczności jej toczenia,
    e)  dokonać identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu
  5. lekarz dokonujący znieczulenia znajduje się w bezpośredniej bliskości pacjenta przez cały czas trwania znieczulenia
  6. lekarz dokonujący znieczulenia może opuścić znieczulanego pacjenta w celu przeprowadzenia resuscytacji innego pacjenta, jeżeli uzna, że opuszczenie znieczulanego pacjenta nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla jego życia; w takim przypadku przy pacjencie do czasu przybycia lekarza dokonującego znieczulenia pozostaje pielęgniarka anestezjologiczna
  7. w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenta umieszcza się w sali nadzoru poznieczuleniowego

Intensywna opieka

  1. Świadczenia z zakresu intensywnej terapii są udzielane w szpitalu na stanowiskach intensywnej terapii
  2. Ustala się następujące standardy postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu:
    1)  prowadzi się ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych i stosuje się dostępne metody i techniki terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu;
    2)  udzielanie świadczeń zdrowotnych wymaga stałej obecności lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej, w oddziale;
    3)  intensywną terapię prowadzi lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii;
    4)  świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz anestezjolog lub lekarz w trakcie specjalizacji, jeżeli jego praca jest bezpośrednio nadzorowana przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
    5)  świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz odbywający w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii staż specjalizacyjny w ramach innych dziedzin medycyny lub staż podyplomowy, jeżeli jego praca jest bezpośrednio nadzorowana przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
    6)  na stanowisku nadzoru pielęgniarskiego zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej;
    7)  należy zapewnić możliwość izolacji pacjentów oraz dostępność wyrobów medycznych monitorujących i terapeutycznych, niezbędnych do wykonywania specjalistycznych interwencji w stanach zagrożenia życia
  3. Leczenie chorych w ramach intensywnej terapii w szpitalu ma charakter interdyscyplinarny
  4. W razie gdy stan pacjenta nie wymaga dalszego postępowania w zakresie intensywnej terapii, leczenie przejmują inne oddziały szpitala.

Ile pielęgniarek na stanowisko intensywnej terapii?

Komentarz w sprawie standardów opieki na pacjentami sprawowanym przez pielęgniarki i pielęgniarzy anestezjologicznych na przykładzie OIT dorosłych (II stopień referencyjności).

  1. Wg w/w standardów oddziały intensywnej terapii operują pojęciem „stanowisko”, a nie liczba pacjentów. Niedopuszczalne zatem jest (a niestety praktykowane) liczenie personelu przypadającego na pacjenta, a nie na stanowisko. OIT to oddział, który przez 24h/dobę musi być przygotowany na przyjęcie pacjenta/pacjentów. Taka sama obsada pielęgniarska powinna być przy 1 pacjencie, jak i 10-ciu.
  2. Na jedno stanowisko intensywnej terapii przypada 2,2 etatu pielęgniarskiego na dobę.
  3. Na stanowisko przydziela się personel w zależności od stopnia opieki. W praktyce na OIT mogą być to: 1 pielęgniarka na 2 pacjentów lub 1 pielęgniarka na 1 pacjenta w zależności od niewydolności narządów danego pacjenta.

 

Page 2 of 5

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén