Przeciwwskazania do midline

Wskazania zostały jasno określone. Kiedy natomiast nie możemy założyć wkłucia pośredniego?

Przede wszystkim w sytuacji, gdy midline to za mały kaliber lub za duży. Myślę głównie o dwóch sytuacjach. Gdy pacjent wymaga z jakiegoś względu wkłucia centralnego lub pobyt w szpitalu ma być krótki, czyli krótszy niż 6 dni (wtedy wystarczy krótka kaniula – wenflon).

Pozostałe, bardziej kliniczne przeciwwskazania są następujące:

* Obecność infekcji związanej z samym cewnikiem, czyli podejrzewamy bakteriemię odcewnikową.

Ważne zatem jest bardzo staranne pielęgnowanie linii naczyniowej. Dotyczy to zarówno samego zakładania cewnika, jak i późniejszej obsługi. Wszystkie zabiegi powinny odbywać się według techniki ANTT, czyli zachowanie maksymalnej aseptyki.

* Rozmiar ciała pacjenta jest niewystarczający, aby udało się wykorzystać cewnik w dostępnym rozmiarze.

Dotyczy to nie tylko samej anatomii. Widzimy, że cewnik nie wejdzie, bo żyły są kręte, pełne zrostów i trudne do ukłucia. Pozostaje wykorzystać USG lub poszukać innego miejsca. Czasem się nie da. Może być też tak, że mamy dostępny jedynie długi cewnik (np. 25 cm), a jedyne dojście jest bardzo wysoko, co spowodowałoby umieszczenie końcówki w naczyniu centralnym, a przy wkłuciu pośrednim naszym celem jest tego uniknąć.

* Wiadomo lub podejrzewa się, że pacjent jest uczulony na materiały zawarte w zestawie.
* Wcześniejsze napromienianie potencjalnego miejsca wprowadzenia.
* Wcześniejsze epizody zakrzepicy żylnej lub zabiegów chirurgii naczyniowej w potencjalnym miejscu umieszczenia.
* Stan skóry i tkanek wokół miejsca wkłucia uniemożliwiają prawidłową stabilizację lub dostęp do cewnika.

Głównie chodzi o stan skóry wokół wejścia do naczynia, a także o sposób korzystania. Żyły można znaleźć w różnym miejscu, ale nie zawsze będzie to komfortowe nie tylko dla pacjenta, ale także dla personelu.

* Roztwory o końcowym stężeniu glukozy powyżej 10%
* Roztwory o stężeniu białka powyżej 5%
* Ciągły wlew amin katecholowych

Oprócz tego można stosować wszystkie leki, które nie są silnie drażniące. W literaturze myśli się obecnie głównie o roztworach o wysokim pH niż niskim, a lista przebadanych roztworów w praktyce zawiera, które można ze spokojną głową stosować:

* Wszystkie cefalosporyny
* Ceftazydym pH 5,5 – 8,0
* Cefuroksym pH 5,5 – 8,5
* cyprofloksacyna pH 4,6
* erytromycyna pH 6,5 – 7,7
* potas <40 mmol pH 4,0 – 8,0
* Tikarcylina pH 5,5 – 7,5
* Lewofoksocyna pH 3,8-5,8
* Ceftriakson pH 6,6 – 6,7
* ondansetron pH 3,3 – 4,0
* Gentamycyna pH 3,0 – 5,5
* Metyloprednizolon pH 7 – 8
* imipenem pH 6,5 – 7,5
* Amikacyna pH 3 – 5,5
* Cefazolina pH 4,5 – 7,0
* Cefoksytyna pH 4,2 – 8,0
* Heparyna pH 5,0 – 8,0
* ampicylina pH 8,0 – 10
* Furosemid pH 8,0 – 9,3
* Klindamycyna pH 5,5 – 7,0
* Cymetydyna pH 3,8 – 6,0

W razie potrzeby nastąpi aktualizacja 🙂

Wskazania do założenia midline

Jakie są wskazania do założenia wkłucia pośredniego?

W szpitalu mamy niewielką liczbę pacjentów, którzy wymagają wkłucia centralnego, większą, która pozornie tego wymaga i całą resztę, czyli prawie wszystkich, którzy wymagają jedynie dostępu obwodowego. Wenflony są z założenia krótkoterminowe, choć dobrze zadbane potrafią wytrzymać długo. Niemniej jednak każdy pacjent, który dostaje leki dożylne, a czas pobytu przekracza 6 dni ma wskazanie do wkłucia pośredniego.

Dlaczego?

Bo midline jest średnioterminowy, raz założony może wystarczyć na cały pobyt pacjenta w szpitalu (midline od @vygonpolska do 29 dni, a ogólnie nawet do 8 tygodni). Pacjenta nie przekłuwamy jak w przypadku wenflonu, więc oszczędzamy bólu i żyły na przyszłość. Szczególnie przyda się dla pacjentów z antybiotykoterapią, planowaną płynoterapią, toczeniem krwi i lekami doraźnymi. Jeśli pacjent wymaga katecholamin, żywienia pozajelitowego >800 mosm/l itd – ma wskazanie do PICC albo wkłucia centralnego (CICC), nie do midline.

Podsumowanie

Ale pacjenci z „trudnymi” żyłami albo z wielokrotnymi pobraniami krwi – też są kandydatami „jedynie” do midline, choć w Polsce zakłada się im często centralne wkłucie, zupełnie niepotrzebnie (czasem wystarczy nawet wenflon pod USG). Należy pamiętać tylko, że same wielokrotne pobrania krwi nie są wskazaniem, tak jak do wkłucia centralnego. W przypadku planowego założenia midline krew nadal powinno pobierać się poprzez nakłuwanie żyły obwodowej. Chyba, że nie ma łatwo dostępnych miejsc i musielibyśmy w tym celu specjalnie kaniulować tętnice (a nie potrzebujemy akurat tego rodzaju krwi).

Podsumowując akademicko:

  • leczenie dożylne trwające powyżej 6 dni
  • planowe płynoterapie powyżej 14 dni
  • trudny dostęp dożylny wymagający użycia ultrasonografii

A warto: bo mniej cierpienia pacjenta, mniejsze ryzyko przypadkowego usunięcia, mniej zakażeń, oszczędność czasu personelu i pieniędzy szpitala.

Midline, czyli wkłucie pośrednie – pośrodku czego?

Czas pofilozofować o tym, czy jest midline, czyli wkłucie pośrednie rozłożyć na czynniki pierwsze. W wielu ośrodkach to nadal nowość, ale z dużym potencjałem. Przynajmniej w mojej opinii. Dlaczego pośrednie? Bo midline’y nie są krótkimi kaniulami igłowymi (wenflonami), choć umieszczane są w naczyniu obwodowym, nie są też wkłuciem centralnym, choć wyglądają bardzo podobnie.

Czy Midline to PICC?

Można pomyśleć, że to po prostu PICC, bo najbardziej go midline przypomina – wygląda jak PICC i dojście wykonujemy z żyły obwodowej. Jaka jest więc różnica między PICC, a midline? PICC to wkłucie centralne zakładane z dojścia obwodowego, a midline to dostęp obwodowy zakładany jak PICC także z obwodu.

Główna różnica więc polega na tym, gdzie umieszczona jest końcówka cewnika. W PICC leży w żyle centralnej, w midline nadal w żyle obwodowej (choć zazwyczaj w głębokiej). Cała reszta zalet i wad wynika z powyższego 🙂

Zestaw do cewnikowania Smartmidline

Tu midline’y rożnej długości z zestawem do cewnikowania naczynia:

1. Cały zestaw
2. Cewniki naczyniowe 8 cm, 12 cm i 20 cm
3. Rozszerzadło do tkanek
4. Leaderflex – prowadnica
5. Grip-lock do bezszwowego zabezpieczenia wkłucia.

Czyli wszystko, co potrzeba do założenia linii centralnej, bo wykorzystujemy tę samą metodę Seldingera. Oprócz tego oczywiście jałowa serweta z otworem, strzykawka, 0.9% NaCl do wypełnienia i przepłukiwania wkłucia.