Ondansetron w pooperacyjnych nudnościach i wymiotach

Pooperacyjne nudności i wymioty to duży problem opieki nad pacjentem we wczesnym okresie po zabiegu. Nie tylko powodują ogromny dyskomfort, nasilają ból z powodu nadmiernego wysiłku, ale także wzbudzają lęk pacjentów przed lekami analgetycznymi powodującymi nasilanie się PONV.

O samych pooperacyjnych nudnościach i wymiotach na pewno można byłoby napisać wiele ciekawych i istotnych rzeczy, ale w tym wpisie skupiam się na samym Ondansetronie w leczeniu PONV. Ondansetron jest lekiem przeciwwymiotnym, zaliczanym do grupy antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT3.

Skala Apfel

Skala określająca stopień prawdopodobieństwa wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV). Dzięki skali możemy przewidywać kiedy Ondansetron będzie potrzebny i kiedy podać go profilaktycznie.

Ocenie podlegają 4 cechy, których występowanie zwiększa ryzyko wystąpienia PONV:

  • płeć żeńska,
  • niepalenie tytoniu
  • PONV lub choroba lokomocyjna w wywiadzie,
  • zastosowanie opioidów po zabiegu chirurgicznym.

Za wystąpienie u badanego danej cechy nalicza się 1 punkt. Ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych jest zależne od ilości uzyskanych punktów i wynosi:

  • 39%, gdy chory uzyskał 2 punkty,
  • 61%, gdy chory uzyskał 3 punkty,
  • 79%, gdy chory uzyskał 4 punkty.

Powyżej 2 punktów powinno zostać wdrożone postępowanie profilaktyczne przeciwwymiotne.

(Weinert: Anestezjologia)

Gdy farmakoterapia nie jest skuteczna…

CHPL

Lek stosowany w zapobieganiu nudnościom i wymiotom i w leczeniu nudności i wymiotów związanych z chemioterapią oraz radioterapią nowotworów lub okresem pooperacyjnym.

Ondansetron ogranicza działanie serotoniny (5-HT) naturalnie występującej w układzie pokarmowym, nerwowym oraz w płytkach krwi substancji o wielorakim działaniu, która może powodować odruch wymiotny. Ondansetron wybiórczo blokuje receptory serotoninowe 5-HT3, znajdujące się w komórkach nerwowych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W ten sposób uniemożliwia pobudzenie tych receptorów przez serotoninę.

(MP)

Wskazania

Dorośli:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią i radioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego oraz w ich leczeniu

Dzieci i młodzież:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu u młodzieży i dzieci po 6. miesiącu życia
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego u dzieci po 1. miesiącu życia
Działania niepożądane

Chociaż każdy lek posiada mnóstwo działań niepożądanych to jest kilka, które warto zapamiętać.

  1. Preparat może wpływać na wydłużenie czasu pasażu jelitowego. Po przyjęciu preparatu chorzy z objawami podostrej niedrożności powinni pozostawać pod szczególną obserwacją.
  2. Należy zachować ostrożność jeżeli preparat stosowany jest równolegle z lekami znieczulającymi u chorych z zaburzeniami czynności serca (zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia) oraz u osób stosujących leki przeciwarytmiczne lub beta-blokery.
  3. Rzadko, stosowanie preparatu może wiązać się z ryzykiem wystąpienia przemijających zmian w zapisie EKG, obejmujących wydłużenie odstępu QT.
  4. Możliwe jest także wystąpienie ciężkich, w tym zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca takich jak częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku osób z wrodzonym wydłużeniem odstępu QT w zapisie EKG lub przyjmujących leki mogące wpływać na wydłużenie odstępu QT, a także u osób zagrożonych wystąpieniem tych zmian w EKG, w tym np. u osób z zaburzeniami równowagi elektrolitowej.

(MP)

Sposób podania

Preparat ma postać roztworu do wstrzykiwań. Przeznaczony jest do podawania dożylnego (wstrzyknięcia dożylne lub wlew po odpowiednim rozcieńczeniu preparatu).

Zakres stosowanych dawek wynosi 8–32 mg na dobę. Dawki większe niż 8 mg mogą być podawane wyłącznie we wlewie dożylnym trwającym nie krócej niż 15 minut.

Według ChPL w PONV u dorosłych: 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym podczas znieczulenia. Lekarz może także zalecić stosowanie preparatu w postaci innej niż dożylna. W okresie pooperacyjnym 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym.

Jak widać nawet w samych ChPL jest rozbieżność w sposobie podania, więc można przyjąć najbezpieczniejszą wersję, że dawkę 4 mg podajemy w wolnym wstrzyknięciu (bolusie) do żyły w 20 ml 0.9% NaCl, a dawki 8 mg i więcej w 100 ml 0.9% NaCl.

Podczas podawania warto zwracać uwagę na zaburzenia rytmu (bradykardia), zaburzenia naczyniowe (uczucie gorąca i pulsowania krwi) oraz hipotensję.

Ważne!
U osób z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby konieczne jest dostosowanie dawkowania przez lekarza; nie należy stosować dawki większej niż 8 mg na dobę u tych chorych.

EBM

Darvall J. Chewing gum for the treatment of postoperative nausea and vomiting: a pilot randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2017 Jan;118(1):83-89

Prowadzone są badania nad żuciem gumy w leczeniu pooperacyjnych nudności i wymiotów. W pilotażowym badaniu przeprowadzonym u kobiet po operacjach laparoskopii jamy brzusznej i torakochirurgii uzyskano pierwsze wyniki, które pokazują, że żucie gumy do życia może równie skutecznie zapobiegać PONV jak 4 mg ondasetronu.

Opatrunki z CHG – aktualizacja wytycznych CDC 2017

Opatrunki z glukonaniem chlorheksydyny w wielu miejscach są już standardem. Wytyczne Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) już w 2011 roku rekomendowała wykorzystanie opatrunków do zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami naczyniowymi (przede wszystkim liniami centralnymi).

W 2017 roku zebrano nowe badania odnośnie korzyści i zagrożeń związanych ze stosowaniem opatrunków bakteriobójczych.

Aktualizacja wytycznych CDC odnośnie stosowania opatrunków impregnowanych CHG są następujące:

  1. Pacjenci dorośli: opatrunki z chlorheksydyną zatwierdzone przez Agencję Żywności i Leków mają następujące zastosowanie kliniczne: redukcja zakażeń krwi związanych ze stosowaniem cewnika poprzez zabezpieczenie miejsca krótkotrwałego wkłucia centralnego.
  2. Pacjenci poniżej 18. roku życia: opatrunki z CHG nie są zalecane do ochrony miejsca krótkotrwałego wkłucia cewnika centralnego u wcześniaków ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji skórnych.
  3. Brak jest zalecenia stosowania opatrunków z CHG w celu ochrony miejsca wkłucia cewnika centralnego u pacjentów pediatrycznych i noworodków (nie wcześniaków) ze względu na brak wystarczających dowodów.

Zalecenia dotyczące pacjentów poniżej 18. roku życia wynikają z obowiązujących przepisów (wcześniaki) lub pozostają kwestią ro rozwiązania (pacjenci poniżej 18. roku życia i noworodki).

Warto przy okazji zerknąć na stanowisko zawarte w Standardach praktyki terapii dożylnej wydanych przez Infusion Nurses Society  z 2016 roku:

  1. Należy stosować opatrunki z CHG w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. W przypadku oddziału, na którym występuje niski odsetek zakażeń związanych z cewnikami naczyniowymi możliwe jest dalsze poprawienie jakości i wyników opieki przez stosowanie takich opatrunków.
  2. U wcześniaków i pacjentów z wrażliwą skórką należy stosować opatrunki z CHG z zachowaniem szczególnej ostrożności.
  3. Należy rozważyć wykorzystanie opatrunków z CHG w przypadku stosowania kaniul dotętniczych.

Więcej na ten temat można przeczytać w Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2018;4(2), s. 41-43.

Łyżki do laryngoskopu – kwestia sterylności

Każdy kto pracuje z laryngoskopem i wykazuje się choć w minimalnym stopniu zdrowym rozsądkiem prawdopodobnie prawidłowo postępuje przygotowując i wykorzystując laryngoskop w codziennej pracy. Wielokrotnie jednak w różnych placówkach spotykałem się z odmiennymi opiniami dotyczącymi sterylności wielorazowych łyżek do laryngoskopu.

Jedni sterylizują, inni dezynfekują. Jedni trzymają na jałowo, inni luzem w przeznaczonej do tego saszetce. Jedni otwierają tuż przed użyciem, inni w celu sprawdzenia na początku dyżuru. Tak czy inaczej, mimo sterylności sprzętu musimy mieć pewność, że ten sprzęt działa.

Sterylność

Według większości dostępnych procedur szpitalnych łyżka po użycia laryngoskopu powinna zostać oczyszczona z widocznych zabrudzeń (krew, ślina etc.), a następnie zanurzona w płynie dezynfekcyjnym i poddana sterylizacji. Rękojeść powinna zostać jedynie zdezynfekowana poprzez przetarcie dedykowanymi w danej placówce chusteczkami.

W badaniu Chaskar VP, Dave NM, Dias R i wsp. Disinfection of laryngoscopes: A survey of practice. Indian J Anaesth. 2017 Mar; 61(3): 245–249. autorzy klasyfikują laryngoskopie bezpośrednią jako potencjalne źródło zakażeń i podają formy dezynfekcji łyżek, które otrzymali z ankietowego badania personelu. 88% respondentów używa chemicznych środków po uprzednim opłukaniu i wyschnięciu łyżek, a 18% nie dezynfekuje w żaden sposób rękojeści. Telang R i wsp. w badaniu Decontamination of laryngoscope blades: is our practice adequate? J Postgrad Med. 2010 Oct-Dec;56(4):257-261. dowiedli, że na łyżkach, które są tylko spłukane wodą drobnoustroje w większości patogenne rozwijają się nawet w 58% przypadków, a po dodaniu czyszczenia płynem dezynfekcyjnym jednie w 3.4%.

Na pytanie, czy łyżki powinny być sterylne odpowiada dr n. med. Barbara Waszak:

(…) pragnę przypomnieć, że istnieją zasady dotyczące wymagań w zakresie czystości mikrobiologicznej sprzętu i wyposażenia stosowanego wobec pacjenta, lub będącego z nim w kontakcie. Charakter tego kontaktu (inwazyjny lub nieinwazyjny)decyduje o poziomie wymagań. I tak zabiegi aseptyczne wymagają warunków aseptycznych, oraz sprzętu sterylnego. Zalecenia klasyfikacji Spauldinga (akceptowane przez CDC, WHO, PZH) dzielą sprzęt na 4 grupy zagrożenia (dużego, średniego, małego, minimalnego), gdzie grupa dużego zagrożenia wymaga sprzętu sterylnego, i jest to sprzęt który:

– przerywa ciągłość tkanek ludzkich

– ma inwazyjny kontakt ze śluzówkami i spojówkami

– penetruje sterylne obszary ciała.

W artykule B. Tadeusiak (PZH Warszawa –Aseptyka Nr 1/2003) czytamy, że również sprzęt który będzie się kontaktował z uszkodzoną tkanką musi być sterylny. Autorka wyszczególnia w „grupie dużego zagrożenia”: narzędzia chirurgiczne, inwazyjne endoskopy (laparoskopy, artroskopy, angioskopy) itd. Sprzęt średniej grupy zagrożenia” to sprzęt który kontaktuje się ze zdrową skórą i błonami śluzowymi i nie narusza ich ciągłości. Sprzęt ten powinien być wolny od zagrożenia mikrobiologicznego. Gdy jednak w grę wchodzi możliwość uszkodzenia tkanek (sztywny sprzęt wobec śluzówek, to jak sprzęt ostry wobec skóry) np.: łyżki laryngoskopów to one również winny być sterylne, a podczas sprawdzania pozostawać w otwartym opakowaniu (łyżka jest dotykana przez opakowanie).

W sytuacji gdy poziom sterylności jest nie do osiągnięcia, dopuszcza się pod pewnymi warunkami,wysoki poziom dezynfekcji, którego efekt finalny, to zabicie wszystkich drobnoustrojów, z pozostawieniem jedynie spor, o ile ich ilość początkowa była wysoka ((WHO,PZH – artykuł str.9). Osiągniecie tego poziomu to reprocesowanie obejmujące: mycie, dezynfekcję wysokiego stopnia (B, Tbc, F, V,S) oraz wolne od drobnoustrojów płukanie i suszenie.

Wnioskiem w powyższej sprawie jest stwierdzenie, że łyżki laryngoskopów winny być sterylizowane, gdyż alternatywa, a szczególnie podezynfekcyjne aseptyczne suszenie i przechowywanie jest trudne do wykonania. Łyżki laryngoskopów winny być sterylne, bo należy je również kwalifikować do najwyższej grupy zagrożenia.

Do kiedy sterylność powinna zostać zachowana?

Ciekawe pytanie zostało zadane dr n. med. Barbarze Waszak na stronach poświęconych epidemiologii. Oto pytanie i odpowiedź, bo nie ma sensu parafrazować.

Moje pytanie dotyczy łyżek laryngoskopu przechowywanych w torbie reanimacyjnej. czy po sterylizacji w celu codziennej kontroli sprawności działania laryngoskopu przed pracą dopuszczalne jest otwarcie wysterylizowanego pakietu w którym jest łyżka
(koniec łyżki łączący się z rękojeścią odsłonięty, pozostała część łyżki schowana w pakiecie nie dotykana zabezpieczona np. plastrem, gumką itp.) Jeśli „łyżka” przechowywana jest w ten sposób i nieużywana  kiedy ewentualnie ją resterylizować?

Możliwości postępowania higienicznego w powyższej procedurze medycznej są różne np.:

  1. Nie otwieramy pakietów (tzw. pojedynczych tj. jedna łyżka laryngoskopu to jeden pakiet) przed ich użyciem, natomiast jesteśmy na wyjazd do chorego zabezpieczeni w kilka takich samych łyżek (pakietów) pasujących do posiadanej/posiadanych rękojeści. (W zarządzaniu ryzykiem, ratowanie życia ma pierwszeństwo nad innymi warunkami).
  2. Nie posiadamy zapasowych sterylnych „łyżek” i zapasowych „rękojeści”, a wówczas kontrola sprawności działania laryngoskopu będącego na wyposażeniu torby reanimacyjnej musi być wykonana jeszcze przed wyjazdem ekipy medycznej do chorego. Kontrola sprawdzająca działanie musi być wykonana tak, aby w tym działaniu nie skażać samej łyżki” ani podczas sprawdzania ani podczas przechowywania w torbie reanimacyjnej.

„Łyżka” laryngoskopu wymagała procedur dekontaminacji prowadzących do bezwzględnej czystości mikrobiologicznej po użyciu u „poprzedniego” chorego (sterylizacja lub dezynfekcja w efekcie finalnym równa czystości mikrobiologicznej określonej dla dezynfekcji wysokiego poziomu), a przed użyciem wobec drugiego chorego nie powinna zostać skażona drobnoustrojami chorobotwórczymi. Należy wykluczyć taką kontaminację w działaniach tj. zarówno podczas otwierania pakietu jak i podczas jego przechowywania do czasu ponownego użycia wobec chorego.

Niezbędne jest więc:

  • zachowanie technik aseptycznych podczas sprawdzania prawidłowości działania laryngoskopu
  • wprowadzenie tzw. „drugiej bariery sterylnej” chroniącej „łyżkę” laryngoskopu przed skażeniem podczas przechowywania.

Czas przechowywania nie powinien być dłuższy niż:

– czas zaistniałej potencjalnej sytuacji mogącej prowadzić do kontaminacji mikroorganizmami chorobotwórczymi

– niż 72 godz. od czasu otwarcia kontrolującego sprawność laryngoskopu. (czas dłuższy wymaga konsultacji z profesjonalistą, tj. konsultacji tych konkretnych warunków rzeczywistych).

Według zaleceń CDC, które również wspominają o „drugiej barierze” łyżki powinny być sterylne lub poddane dezynfekcji wysokiego stopnia. Zalecenia oczywiście uwzględniają kwestie sprawdzania sprzętu przez użyciem, choć nie odnoszą się do problemu wprost.

Bardzo ważne jest, aby podczas testowania sprawności łyżek ponownie ich nie kontaminować. CDC proponuje użycie dodatkowo czystych saszetek zapinanych na suwak, w których można umieścić sprawdzone łyżki z naklejką „czyste, niesterylne”. Wydaje mi się, że można byłoby dodać jeszcze słowo „sprawne”, a naklejka według CDC ma pełnić rolę plomby.

Podsumowanie

Podsumowując kilka przytoczonych źródeł.

  1. Łyżki do laryngoskopu powinny być sterylizowane po użyciu.
  2. Rękojeść powinna być po użyciu przynajmniej zdezynfekowana.
  3. Dopuszczalne jest otworzenie sterylnego pakietu w celu sprawdzenia jego działania. Należy jedynie zadbać o odpowiednie zasady aseptyki i antyseptyki (mikrobiologiczna czystość).
  4. Zaleca się stosowanie osobnych opakowań, aby wytworzyć dodatkową barierę.