Książka „Byle do 19:00”

Pisałem bloga, obserwowałem otoczenie. Napisałem więc książkę, która podsumowuje wszystkie moje doświadczenia w prawie 10-letniej przygodzie w ochronie zdrowia.

Zebrane przez mnie obserwacje splatają się w spójny obraz pielęgniarstwa. Ukazują kawałek zawodowej rzeczywistość – czasem śmiesznej, żałosnej, mrocznej, a czasem bezpiecznej i pozytywnej. Nade wszystko książka pokazuje, jaką drogę ewolucji przebyło pielęgniarstwo. Wskazuje na jego istotę – niesienie ulgi w cierpieniu. Nie ma w tym nic odkrywczego. Bynajmniej, działania pielęgniarki/pielęgniarza nie są skierowane na zaścielenie w kopertę łóżka, lecz faktyczną pomoc pacjentowi w przetrwaniu najtrudniejszych chwil, które decydują o jego życiu lub śmieci.

Książka w wersji papierowej dostępna na stronie Wydawnictwa Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych [sprawdź]

Książka w wersji elektronicznej dostępna w księgarniach internetowych, np. na stronie PZWL Wydawnictwo Lekarskie [sprawdź]

Ondansetron w pooperacyjnych nudnościach i wymiotach

Pooperacyjne nudności i wymioty to duży problem opieki nad pacjentem we wczesnym okresie po zabiegu. Nie tylko powodują ogromny dyskomfort, nasilają ból z powodu nadmiernego wysiłku, ale także wzbudzają lęk pacjentów przed lekami analgetycznymi powodującymi nasilanie się PONV.

O samych pooperacyjnych nudnościach i wymiotach na pewno można byłoby napisać wiele ciekawych i istotnych rzeczy, ale w tym wpisie skupiam się na samym Ondansetronie w leczeniu PONV. Ondansetron jest lekiem przeciwwymiotnym, zaliczanym do grupy antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT3.

Skala Apfel

Skala określająca stopień prawdopodobieństwa wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV). Dzięki skali możemy przewidywać kiedy Ondansetron będzie potrzebny i kiedy podać go profilaktycznie.

Ocenie podlegają 4 cechy, których występowanie zwiększa ryzyko wystąpienia PONV:

  • płeć żeńska,
  • niepalenie tytoniu
  • PONV lub choroba lokomocyjna w wywiadzie,
  • zastosowanie opioidów po zabiegu chirurgicznym.

Za wystąpienie u badanego danej cechy nalicza się 1 punkt. Ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych jest zależne od ilości uzyskanych punktów i wynosi:

  • 39%, gdy chory uzyskał 2 punkty,
  • 61%, gdy chory uzyskał 3 punkty,
  • 79%, gdy chory uzyskał 4 punkty.

Powyżej 2 punktów powinno zostać wdrożone postępowanie profilaktyczne przeciwwymiotne.

(Weinert: Anestezjologia)

Gdy farmakoterapia nie jest skuteczna…

CHPL

Lek stosowany w zapobieganiu nudnościom i wymiotom i w leczeniu nudności i wymiotów związanych z chemioterapią oraz radioterapią nowotworów lub okresem pooperacyjnym.

Ondansetron ogranicza działanie serotoniny (5-HT) naturalnie występującej w układzie pokarmowym, nerwowym oraz w płytkach krwi substancji o wielorakim działaniu, która może powodować odruch wymiotny. Ondansetron wybiórczo blokuje receptory serotoninowe 5-HT3, znajdujące się w komórkach nerwowych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W ten sposób uniemożliwia pobudzenie tych receptorów przez serotoninę.

(MP)

Wskazania

Dorośli:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią i radioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego oraz w ich leczeniu

Dzieci i młodzież:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu u młodzieży i dzieci po 6. miesiącu życia
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego u dzieci po 1. miesiącu życia
Działania niepożądane

Chociaż każdy lek posiada mnóstwo działań niepożądanych to jest kilka, które warto zapamiętać.

  1. Preparat może wpływać na wydłużenie czasu pasażu jelitowego. Po przyjęciu preparatu chorzy z objawami podostrej niedrożności powinni pozostawać pod szczególną obserwacją.
  2. Należy zachować ostrożność jeżeli preparat stosowany jest równolegle z lekami znieczulającymi u chorych z zaburzeniami czynności serca (zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia) oraz u osób stosujących leki przeciwarytmiczne lub beta-blokery.
  3. Rzadko, stosowanie preparatu może wiązać się z ryzykiem wystąpienia przemijających zmian w zapisie EKG, obejmujących wydłużenie odstępu QT.
  4. Możliwe jest także wystąpienie ciężkich, w tym zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca takich jak częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku osób z wrodzonym wydłużeniem odstępu QT w zapisie EKG lub przyjmujących leki mogące wpływać na wydłużenie odstępu QT, a także u osób zagrożonych wystąpieniem tych zmian w EKG, w tym np. u osób z zaburzeniami równowagi elektrolitowej.

(MP)

Sposób podania

Preparat ma postać roztworu do wstrzykiwań. Przeznaczony jest do podawania dożylnego (wstrzyknięcia dożylne lub wlew po odpowiednim rozcieńczeniu preparatu).

Zakres stosowanych dawek wynosi 8–32 mg na dobę. Dawki większe niż 8 mg mogą być podawane wyłącznie we wlewie dożylnym trwającym nie krócej niż 15 minut.

Według ChPL w PONV u dorosłych: 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym podczas znieczulenia. Lekarz może także zalecić stosowanie preparatu w postaci innej niż dożylna. W okresie pooperacyjnym 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym.

Jak widać nawet w samych ChPL jest rozbieżność w sposobie podania, więc można przyjąć najbezpieczniejszą wersję, że dawkę 4 mg podajemy w wolnym wstrzyknięciu (bolusie) do żyły w 20 ml 0.9% NaCl, a dawki 8 mg i więcej w 100 ml 0.9% NaCl.

Podczas podawania warto zwracać uwagę na zaburzenia rytmu (bradykardia), zaburzenia naczyniowe (uczucie gorąca i pulsowania krwi) oraz hipotensję.

Ważne!
U osób z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby konieczne jest dostosowanie dawkowania przez lekarza; nie należy stosować dawki większej niż 8 mg na dobę u tych chorych.

EBM

Darvall J. Chewing gum for the treatment of postoperative nausea and vomiting: a pilot randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2017 Jan;118(1):83-89

Prowadzone są badania nad żuciem gumy w leczeniu pooperacyjnych nudności i wymiotów. W pilotażowym badaniu przeprowadzonym u kobiet po operacjach laparoskopii jamy brzusznej i torakochirurgii uzyskano pierwsze wyniki, które pokazują, że żucie gumy do życia może równie skutecznie zapobiegać PONV jak 4 mg ondasetronu.

Opatrunki z CHG – aktualizacja wytycznych CDC 2017

Opatrunki z glukonaniem chlorheksydyny w wielu miejscach są już standardem. Wytyczne Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) już w 2011 roku rekomendowała wykorzystanie opatrunków do zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami naczyniowymi (przede wszystkim liniami centralnymi).

W 2017 roku zebrano nowe badania odnośnie korzyści i zagrożeń związanych ze stosowaniem opatrunków bakteriobójczych.

Aktualizacja wytycznych CDC odnośnie stosowania opatrunków impregnowanych CHG są następujące:

  1. Pacjenci dorośli: opatrunki z chlorheksydyną zatwierdzone przez Agencję Żywności i Leków mają następujące zastosowanie kliniczne: redukcja zakażeń krwi związanych ze stosowaniem cewnika poprzez zabezpieczenie miejsca krótkotrwałego wkłucia centralnego.
  2. Pacjenci poniżej 18. roku życia: opatrunki z CHG nie są zalecane do ochrony miejsca krótkotrwałego wkłucia cewnika centralnego u wcześniaków ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji skórnych.
  3. Brak jest zalecenia stosowania opatrunków z CHG w celu ochrony miejsca wkłucia cewnika centralnego u pacjentów pediatrycznych i noworodków (nie wcześniaków) ze względu na brak wystarczających dowodów.

Zalecenia dotyczące pacjentów poniżej 18. roku życia wynikają z obowiązujących przepisów (wcześniaki) lub pozostają kwestią ro rozwiązania (pacjenci poniżej 18. roku życia i noworodki).

Warto przy okazji zerknąć na stanowisko zawarte w Standardach praktyki terapii dożylnej wydanych przez Infusion Nurses Society  z 2016 roku:

  1. Należy stosować opatrunki z CHG w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. W przypadku oddziału, na którym występuje niski odsetek zakażeń związanych z cewnikami naczyniowymi możliwe jest dalsze poprawienie jakości i wyników opieki przez stosowanie takich opatrunków.
  2. U wcześniaków i pacjentów z wrażliwą skórką należy stosować opatrunki z CHG z zachowaniem szczególnej ostrożności.
  3. Należy rozważyć wykorzystanie opatrunków z CHG w przypadku stosowania kaniul dotętniczych.

Więcej na ten temat można przeczytać w Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2018;4(2), s. 41-43.