Medycyna się zmienia, niech zmieniają się książki

Medycyna się zmienia. To truizm, który nierozerwalnie niesie ze sobą nowe potrzeby. Przede wszystkim te, które bezpośrednio dotykają edukacji w szerokim ujęciu – od zmian w programach kształcenia, przez innowacyjne zajęcia dla studentów po samokształcenie po dyplomie.

Uczyć się trudno, bo pokus na co dzień wiele. Każdy oczywiście sam rozstrzyga, czy posiedzieć na pasjonującą lekturą kolejnego podręcznika, czy wybrać niezwykle nudne spotkanie ze znajomymi w towarzystwie schłodzonych napojów.

Warunki pracy, w jakich przyszło nam wykonywać zawody medyczne nie sprzyja wzmożonej edukacji – bo to w trakcie pracy powinniśmy mieć zagospodarowany czas na naukę i zapoznanie się z nowościami. Tego jednak szybko nie zmienimy. Jest jednak drugi element, który jednak powoli zmienia się sam.

Myślę o rynku wydawniczym, który musi się zmieniać. Musi być elastyczny, żeby trafiał do specyficznych Czytelników, jakimi są zespoły pielęgniarskie, lekarskie i ratownicze. Nigdy nie ukrywałem swojej sympatii do Wydawnictwa PZWL. Bo są dwa ważne powody.

Pierwszy: robią po prostu dobre książki! Drugi, który wynika pewnie z tęsknot za czasami
beztroskiego biegania po podwórku (choć jako alergik brałem to zawsze za przyjemność średnią), gdy w przerwach w salonie kątem oka obserwowałem cały rząd książek właśnie wydanych nakładem PZWL.

Te książki teraz są dla mnie historycznym artefaktem, a trochę świętym graalem, gdzie resuscytacje krążeniowo-oddechową nazywano krążeniowo-płucną. Te ciężkie, wydane na cienkim i śliskim (obecnie mocno pożółkłym) papierze pozwalały mi kiedyś uzyskiwać najlepsze wyniki z biologicznych opracowań (szóstka z plusem za opis zawału serca).

Na mojej półce króluje ostatnio trzy pozycje, które ładują mnie wyrzutami sumienia, gdy
dłużej do nich nie zaglądam. Powerbanki mogłyby tak napełniać baterie telefonu. Co w nich
ciekawego? Nowoczesne wydanie, otwartość na potrzeby Czytelnika, innowacyjne ukazanie treści, który nie musi być ciągiem tekstu, nad którym się zasypia (no chyba, że wykorzystuje się je do napisania pracy dyplomowej to trudniej zasnąć im bliżej terminu).

Polowanie na goryle, czyli… nieoczywista medycyna ratunkowa.

Ta książka otwiera pewien cykl, bo choć zalążki przydatności poprzednich książek z tego zakresu już kiełkowały to tym razem książka jest awangardowa. Jej ciepłe przyjęcie przez praktyków świadczy w mojej opinii o tym, że Czytelnicy tego wymagają i dojrzewają do pewnych potrzeb. Potrzeby wyjścia poza ramy sztywnej medycyny i postępowania bez konkretnej sytuacji klinicznej wyłącznie na szablonach, które w życiu zawodowym rzadko się zdarzają. Chcemy więcej, chcemy inaczej. Chcemy czytać o tym, nad czym się często zastanawiamy, a co liczne publikacje traktują jak ubogiego krewnego.

Potrzebujemy w polskiej medycynie dyskutować o umiejętnościach miękkich, bo to one często – nie brak wiedzy i umiejętności twardych – decydują o losie wielu pacjentów. Co więcej, umiejętność rozmowy powoduje otwarcie się zespołów na siebie. Tego też brakuje. Może te kwestie w tej publikacji nie są oczywiste i czasem trzeba na chwile się zatrzymać. Ale w końcu to nieoczywista medycyna ratunkowa. I za gorylem trzeba trochę pobiegać.

Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym

Książka dedykowana Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu, ale umówmy się – życie fazy przed- i szpitalnej jest trochę jak helikopter, a przynajmniej ta cześć, która ciagle się kręci w szaleńczym tempie. Jeśli darujemy sobie lekturę dotycząca technicznych aspektów pilotowania maszyny to zostaje nam solidne kompendium przydatne każdemu, kto styka się z pacjentami w stanach nagłych. Temat można byłoby potraktować jako odgrzewany, gdyby nie – no właśnie – forma i poziom szczegółowości, których brakuje w polskich podręcznikach. Forma – od ogółu do szczegółu, której często tak brakuje polskiemu Czytelnikowi. Wielokrotnie podczas dyskusji merytorycznych padają odwołania do różnych wartościowych, bądź mniej książek, które choć oparte na literaturze naukowej to często zaszyfrowanej w ten sposób, że nie sposób odwołać się do pierwotnego źrodła.

To co od razu rzuca się w oczy to odwoływanie Autorów bezpośrednio do artykułów EBM. To duża wartość, gdy sięgamy po książkę nie jak po wzbogacającą lekturę, ale szukając rozwiązania konkretnych wątpliwości. Szczegółowość, o której wspomniałem to nie mylne wciskanie patofizjologii, ale tych aspektów, które są kluczowe, naprawdę kluczowe w postępowaniu klinicznym. Opasłe tomiszcze, ale naprawdę warte naszej uwagi.

POCUS-y. Ultrasonografia ratunkowa

I wreszcie temat rozwojowy, szczególnie w kręgach zawodów, których praktycy do tej pory tęsknie patrzyli w czarno-białe ekrany aparatów ultrasonograficznych. USG w ostatnich latach stanęło otworem przed pielęgniarkami i ratownikami. Tam, gdzie pojawiają się możliwości musi pojawić się sposób na jej wykorzystywanie. Efektem takiego zjawiska, a nawet samym zjawiskiem jest ta książka. I znów! Nieoczywiste przedstawienie tematu, ale w sposób w jaki tłumaczymy sobie meandry USG na dyżurach i szkoleniach. Szkice, które wypełniają liczne ryciny – oprócz rzecz jasna zrzutów ekranów z licznych badań – pozwalają wyobrazić sobie taką koleżeńska formę samokształcenia.

Obfity podręcznik, ciekawe wydany (z niezwykle pachnącym papierem…) i bogaty merytorycznie, który choć nie zastąpi szkolenia praktycznego to na pewno pretenduje do małej encyklopedii korzystania ze stetoskopu XXI wieku. Jedynie, czego mi zabrakło to potraktowanie poważnie tematu kaniulacji naczyń, ale to wynika z mojego kręgu zainteresowań i być może nie pasował do ogólnej koncepcji. Cóż, jest miejsce na kolejne książki… Niemniej warto POCUSić się do zapoznania z tą pozycją.

Z kodem „PZWL5” można zgarnąć dodatkowe 5% od ceny w koszyku.

Zmierzch kraników trójdrożnych

Wiecie, że kraniki trójdrożne znacznie zwiększają ryzyko infekcji odcewnikowej?

Liczne badania wskazują, że ryzyko infekcji zwiększa się podczas infuzji z kranikami trójdrożnym w porównaniu do wykorzystania systemów bezigłowych.

Dlaczego?

  1. Kraniki po pierwsze tworzą system otwarty, który powoduje częste otwarcie linii naczyniowej.
  2. Nie zapobiegają cofaniu się krwi z naczynia.
  3. Często pozostawiają wiele do życzenia w kwestii swojej szczelności.
  4. Istnieją dużo bezpieczniejsza elementy linii naczyniowych.

Zasadniczo polecane są systemy bezigłowe, ale te też nie są idealne, np. mogą zmniejszać szybkość przepływu nawet o 30-40%.

Czy cewnik pośredni jest wystarczający do efektywnej płynoterapii?

Bardzo często mamy wątpliwości, czy parę mililitrów na minutę to wystarczające osiągi płynoterapii. Mamy tendencję do zakładania i korzystania z cewników naczyniowych o jak największej średnicy. Tylko po co? Jaki jest tego cel? 

Przeciętny, statystyczny pacjent w szpitalu otrzymuje serie leków i płynów, które są podawane w sposób planowy. Wystarczy więc dostęp o niedużej średnicy, który pozwoli na spokojnie zrealizować plan terapeutyczny na daną dobę. Jeśli pojawi się coś niespodziewanego – od tego mamy wykwalifikowany personel na czele z pielęgniarkami, które szybko uzyskują dostęp dożylny o większej średnicy.

Porównajmy planowe dostępy: najczęściej używane krótkie kaniule dożylne: 22G i 20G oraz trzy rodzaje cewników pośrednich.

 

Test planowej płynoterapii

Załóżmy, że pacjent ma zlecone 1500 ml płynu wieloelektrolitowego i kilka antybiotyków, które zamkną się w 500 ml rozcieńczalnika (0.9% NaCl). Mamy więc przetoczyć przez 24 godziny 2000 ml płynu.

Załóżmy, że wenflony działają bez zarzutu, nie przeszkadzają im zastawki, a pacjent leży spokojnie i przyjmuje płyny wzorowo.

2000 ml potrzebujemy zatem przetoczyć przez 24 godziny

500 ml wychodzi nam co 6 godzin. Ze względu na to, że więcej leków pacjenci dostają w dzień, a w nocy kroplówki na spokojnie sobie kapią możemy skomplikować sytuację.

1500 ml musimy przetoczyć przez 14 godzin (od godziny 6 do 20) i resztę (500 ml) przez całą noc.

Osiągi cewników

Wenflony

Krótka kaniula 22G (niebieski) pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 36 ml/min.
Przez godzinę jesteśmy w stanie przetoczyć 2160 ml płynu.
1500 ml przetoczymy więc w 41 minut. Idąc dalej jeden płyn 500 ml przez niebieski wenflon toczymy w 13 minut. Uwzględniając różne trudności w przepływie (opór żylny, anatomia, mikrozatory) taką ilość płynu nadal toczymy bez żadnego problemu.

Różowy wenflon 20G pozwala na prowadzenie terapii w zakresie 64 ml/min. Przez godzinę przetoczymy teoretycznie 3840 ml.
1500 ml w 23 minuty, a 500 ml 7 minut. Oczywiście każdy praktyk wie, że zarówno przez niebieski jak i różowy wenflon takie przepływy osiągniemy tylko w teorii albo w naprawdę idealnych warunkach, które zwykle nie występują. 

Cewniki pośrednie

Midline o długości 12 cm i średnicy 3 Fr grawitacyjnie osiąga 16 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 960 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 125 minut, a 1500 ml – 93 minuty.
500 ml w 31 minut. 

Cewnik pośredni o długości 20 cm i 4 Fr – 21 ml/minutę (maksymalnie – 300 ml/min.). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 1260 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 95 minut, a 1500 ml – 71 minut.
500 ml w 23 minut. 

Midline o długości 8 cm i średnicy 2 Fr grawitacyjnie osiąga 10 ml/minutę (60 ml/minutę pod ciśnieniem). W ciągu godziny jesteśmy w stanie przetoczyć 600 ml płynu.
2000 ml przetoczymy przez 200 minut, a 1500 ml – 150 minuty.
500 ml w 50 minut. 

Który cewnik więc wybrać? Wydaje mi się, że w planowej terapii nawet najmniejszy midline jest w zupełności wystarczający, bo o bezpieczeństwie już pisałem.